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Vitrine de la RDC
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DIRECTEUR: PROF.
Dr. KAMANGU NTAMBWE Erick CO-DIRECTEUR: C.T. Dr. BONGENYA IKOLANGO Berry
«Inutile de dire au fleuve d’arrêter de couler ; apprends plutôt à naviguer.»
Proverbe Africain
A mes deux qui m’ont donnés la vie papa Lambert LOKATA LOKOLOWO et maman Véronique ANALOKO LOKATA que je porte fièrement dans mon cœur, pour des multiples efforts consentis afin de nous rendre grand et utile.
A toi le généreux Abbé Raphael OKITAFUMBA LOKOLA, rempli de justice qui contre toute attente humaine a accepté à tout égard de nous sauver la vie dans l’océan du désespoir. Qui au retour ne mérite pas petit que la pluie de larmes de notre intense joie de reconnaissance inoubliable la plus légitime.
LOKOLA LOKATA Léon
Il est bien entendu qu’au-delà de tout mérite pour cette opportunité, nous ne pouvons ni étouffer ni taire l’ardeur de nos sentiments de gratitude envers tous ceux qui, de quelle manière que ce soit, nous ont apportés leur concours pour cette immortelle réalisation.
A Dieu, cause première et fondamentale de tout ce qui existe, celui sans qui nous ne pouvons rien faire de bien. (Jean 15,5)
C’est ici qu’il nous revient de remercier, de façon particulière et profonde, le professeur Dr KAMANGU NTAMBWE Erick pour sa rigueur, ses orientations, son encadrement qui nous ont permis pour ce travail afin de lui donner progressivement le contenu nécessaire.
Nous remercions infiniment, le chef des travaux Dr BONGENYA IKOLANGO Berry pour son encadrement dans la co-direction de ce travail.
Il est vrai que nous devons beaucoup de considérations aux autorités de l’université technologique bel campus «UTBC» en sigle, qui ont rendus un exploit rude et impeccable de nous façonner en nous donnant le meilleur d’eux-mêmes tout au long de ce parcours vers le monde des grands savants médical, qu’ils soient vivement remerciés car nous ne nous sommes que le reflet de ce qu’ils sont.
A vous mes sœurs et frères : Gabriel LOKATA, Leonard LOKATA, Pascal LOKATA, François LOKATA, Souzana LOKATA, Hellyna LOKATA, Antoine LOKATA, Dieu-Merci LOKATA, Cardozo LOKATA, Géorges LOKATA, Rose LOKATA, Marianne LOKATA, Samata LOKATA, Mireille LOKATA, Helene LOKATA ; Dieu-Donné KINDA avec vous nous formons un ensemble de consanguins de la famille LOKATA et que cette consanguinité nous reste toujours de convivialité, recevez ici notre expression de considération sympathique transcendante.
A mes tantes et oncles : Rebecca DEMBO, Astrid WALO, Athanas NDJADI, Patrick LOKOLOWO, Martin LONGANYU, José ONGENDANGENDA, JC ONYUMBE ODJO qui de près ou de loin vous êtes toujours présents pour nous assister tant moralement que financièrement, recevez l’expression de notre reconnaissance.
A vous mes chers camarades et ami(e)s : Freddy LOKENYE, Patrick WANGI, Kalvin DJAMBA, Henoch BAMOYI, Kevin NDANDULA, Margo MWEMBO, Daniella LIKELENGE, Lydie NGOMO, Dominique KAZADI, Benedicte LOWENGA, Sylvie OKOMBO, Neuilly MILANDU, Celine MADIYA, Joseph OMOKOY, recevez l’expression de notre considération car c’est grâce à vous que nous avons pu y arriver.
Enfin, nous remercions de tout cœur toutes les personnes dont leur présence, leur sourire, leur conseil, leur bienfaisance et le soutien multiformes ont été des éléments déclencheurs de ce travail, quand bien même leurs noms ne figurent pas ci-dessus, elles ne sont pas hors notre mémoire. Nous leur restons très reconnaissant.
Un tout dernier merci à vous notre cher(e) lecteur ou lectrice.
LOKOLA LOKATA Léon
LISTE DES ABRÉVIATIONS
3TC : Lamivudine.
ABC : Abacavir.
Ac : Anticorps.
ADN : Acide Désoxy Ribonucléique.
ADP : Adénopathie.
Ag : Antigène.
ARN : Acide Ribonucléique.
ARV : Anti RétroViral.
AZT : Zidovudine.
CCR5 : Récepteur à C-C Chimiokine de type 5.
CD4 : Cluster de différenciation 4.
CDC : Centers for Disease Control and Prevention.
CMV : Cytomégalovirus.
CPK : Créatine Phosphokinase.
CXCR4 : Récepteur C-X-C Chimiokine type 4.
ELISA : Enzyme-Linked Immunosorbent Assay.
EFV : Efavirenz.
FTC : Emtricitabine.
GGT : Gamma Glutamyl-Transférases.
Gp : Glycoprotéine.
Gag : Glycosaminoglycane.
HPGRK : Hôpital Provincial Général de Référence de Kinshasa
HTLV : Human T-Lymphotropic virus.
INNTI : Inhibiteurs non Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse.
INTI : Inhibiteurs Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse.
IP : Inhibiteurs de la Protéase.
Ig : Immunoglobuline.
IRM : Imagerie par Résonance Magnétique.
LDH : Lactate Déshydrogénase.
LPV/R : Lopinavir / Ritonavir.
NFS : Numération de Formule Sanguine.
OMS : Organisation Mondiale de la Santé.
ONUSIDA : Programme Commun des Nations Unies sur le VIH/sida.
PCR : Polymérase Chaine Réaction.
SIDA : Syndrome d'Immunodéficience Acquis.
TARV : Traitement Anti RétroViral.
TDF : Ténofovir.
TDM : Tomodensitométrie.
VIH : Virus de l'Immunodéficience Humaine.
VZV : Varicelle Zona Virus.
LISTE DES FIGURES
Figure 1: Représentation schématique de la structure du VIH [16]
Figure 2 : Représentation schématique de la réplication virale du VIH [16]
Figure 3 : algorithme pour le test de Diagnostic du VIH pour les populations à faibles prévalences
Figure 4: algorithme pour le test de Diagnostic du VIH pour les populations à faibles prévalences
TABLE DES MATIÈRES
Sommaire
0.1 Contexte et justification de l'étude
2. SIDA ou syndrome d’immunodéficience acquise
I.3. MODE DE TRANSMISSION DU VIH
3.2. Transmission par le sang et ses dérivés [10]
I.4.1. Propriété structurale du VIH
Figure 1: Représentation schématique de la structure du VIH [16]
1.4.1.2.1. Les gènes classiques de rétrovirus
1.4.1.2.2. Les gènes propres au VIH
Figure 2 : Représentation schématique de la réplication virale du VIH [16]
Tableau n°1 : Classification de l’infection et de la maladie VIH chez l’adulte et l’adolescent
I.4.2. Classification clinique et biologique selon CDC Atlanta
Tableau n°2 Classification clinique et biologique selon CDC Atlanta
I.5. Définition des catégories cliniques
I.7.2. Algorithmes du diagnostic de l’infection à vih [10].
Figure 3 : algorithme pour le test de Diagnostic du VIH pour les populations à faibles prévalences
Figure 4: algorithme pour le test de Diagnostic du VIH pour les populations à faibles prévalences
Figure 5: algorithme pour le test de Diagnostic du VIH pour les populations à faibles prévalences
8.1.2. Comment Préparer La PVVIH Au Traitement?
IV.4. Les Protocoles Thérapeutiques
8.2. Suivi et Surveillance du Traitement
8.3. Suivi clinique des patients sous ARV
Tableau 3 : Suivi clinique de base pour les rendez-vous de deux premières années
7.5. Suivi biologique des patients sous ARV
Tableau 4 : Suivi biologique des patients sous ARV
Tableau 5 : Suivi de la charge virale
Tableau 6 : test de laboratoire
Tableau 7 : Récapitulatif du suivi clinique et biologique
1. Période, Type et Site de l’étude
3. Critère de sélection de l’échantillon
1. Caractéristiques sociodémographiques
Tableau 8. : Répartition des chauffeurs en fonction d’âge
Tableau 9. : Répartition des sujets en fonction de l’Etat-civil
Tableau 3. : Répartition des sujets en fonction des connaissances sur le mot VIH
Tableau 10. : Répartition des sujets en fonction des voies de transmission
Tableau 11. : Répartition des sujets en fonction des connaissances sur les symptômes du VIH
Tableau 12 : Répartition des sujets en fonction des moyens de prévention
3. Attitudes et pratiques face au risque du VIH
Tableau 13 : Répartition des sujets en fonction du Dépistage
Tableau 14. : Répartition des sujets en fonction de la discrimination
Tableau 15. : Répartition des sujets selon les objets classiques de la transmission du VIH
0. Caractéristiques sociodémographiques
4. Attitudes et pratiques face au risque du VIH
Jamais dans l’histoire, l’on n’a connu une menace aussi généralisée et sérieuse que le VIH/SIDA contre le développement humain. L’épidémie du VIH/SIDA reste dynamique et change de caractère au fur et à mesure que le virus exploite des nouvelles modalités de transmission. Face à ce défi, outre le diagnostic clinique, la recherche de la présence des anticorps dirigés contre le virus dans le sang. Il est nécessaire de procéder aux examens de laboratoire qui permettent de mettre en évidence des anticorps anti VIH est indispensable.
Du 24 septembre au 04 Octobre 2020 nous avons mené une étude transversale descriptive auprès des chauffeurs de rond-point huilerie situé au carrefour de la commune de Lingwala et Kinshasa dans la ville province de Kinshasa, en République démocratique du Congo.
Cette étude nous montre que tous les participants étaient des hommes donc 100% de cas. Nous avons trouvé le sexe masculin dominant parce que c’est un travail des hommes.La tranche d’âge de 26-30ans était majoritaire avec 40cas soit 40%,62% des chauffeurs étaient célibataires, 33% étaient mariés et 5% étaient divorcés, nous avons aussi remarqué que 100% des chauffeurs connaissent le VIH/SIDA.
Le rapport sexuel était la voie de transmission connu par tous les chauffeurs soit 100% de cas. La fidélité et l’utilisation des préservatifs étaient les moyens de prévention les plus cités chez les chauffeurs soit 100% et 95%, 82% des chauffeurs connaissent l’amaigrissement comme le symptôme dominant en cas du VIH/SIDA.
0.1 Contexte et justification de l'étude
Jamais dans l’histoire, l’on n’a connu une menace aussi généralisée et sérieuse que le VIH/SIDA contre le développement humain. L’épidémie du VIH/SIDA reste dynamique et change de caractère au fur et à mesure que le virus exploite des nouvelles modalités de transmission. Face à ce défi, outre le diagnostic clinique, la recherche de la présence des anticorps dirigés contre le virus dans le sang. Il est nécessaire de procéder aux examens de laboratoire qui permettent de mettre en évidence des anticorps anti VIH est indispensable. (1)
La pandémie du SIDA décrite au début des années 80, frappe tous les pays du globe mais revêt une gravité particulière dans les pays en voie de développement surtout en Afrique subsaharienne.(2)
Environ 90% des sujets infectés vivent dans les pays en voie de développement et les deux tiers en Afrique.
Cependant le reste du monde n’est guère épargné. En Inde, environ quatre millions de personnes sont infectées par le virus. L’incidence de la maladie est élevée dans plusieurs pays des Caraïbes.(2)
Dans le monde, en 2015, Sur les 36.7 millions de personnes vivant avec le VIH, 1.8 millions étaient des enfants de moins de 15 ans. La même année, il y avait 150.000 nouvelles infections et 110.000 décès liés au VIH dans ce groupe d’âge. Quatre vingt sept pourcent (87%) de ces décès et 84% de ces nouvelles infections pédiatriques ont été recensés en Afrique subsaharienne.(3)
Ainsi selon le rapport mondial de l’ONUSIDA publié en juillet 2018 [4] :36.9 millions [31,1 millions - 43,9 millions] de personnes vivaient avec le VIH en 2017, dont 6,1 millions [4,4-8,1 millions] en Afrique de l’ouest et du centre. 21,7 millions [19,1 millions - 22,6 millions] de personnes avaient accès à la thérapie antirétrovirale en 2017, dont 2,4 millions [2,1-2,5 millions] en Afrique du centre et de l’ouest. 1,8 million [1,4 million - 2,4 millions] de personnes sont devenues nouvellement infectées par le VIH en 2017, dont 370 000 [220 000-570 000] en Afrique de l’Ouest et du Centre. 940 000 [670 000 - 1,3 million] de personnes sont décédées de maladies liées au sida en 2017 dont 280 000 [180 000-410 000] en Afrique de l’Ouest et du Centre(3).
En République Démocratique du Congo(RDC) on note une bonne évolution selon les programmes chargés du VIH, les différents rapports nationaux montrent un taux de décès lié au VIH de 31.190 en 2011 qui passe à 20.854 en 2015 ; une diminution de nouvelles infection passant de 22.056 en 2011 à 20.438 en 2015 ; une augmentation du nombre des patients sous ARV passant de 53.393 en 2011 à 121.762 en 2015 [5, 6, 7].
0.2. Problématique
En Afrique, l’infection par le Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) et le Syndrome d’Immunodéficience Acquise (SIDA) sont des causes importantes de mortalité et de morbidité chez les nourrissons et les enfants [2].
Malgré l’avènement des ARV, les Infections Opportunistes continuent de provoquer une morbidité et une mortalité considérables chez les personnes infectées par le VIH, surtout en Afrique, et ce pour trois raisons principales :
· Plusieurs patients ignorent encore leur séropositivité, et une maladie opportuniste constituera l’indicateur de diagnostic de leur statut ;
· Certains patients connaissent leur statut sérologique, mais n’ont pas accès aux ARV pour diverses raisons, qu’elles soient socio-économiques ou psychologiques ;
· Enfin, parmi les patients ayant accès aux ARV, certains font face à des échecs thérapeutiques en raison des facteurs comme une mauvaise observance, des interactions médicamenteuses, ou même des facteurs biologiques non encore élucidés [9].
Il existe une interrelation indéniable entre les infections opportunistes et la progression de l’infection à VIH. En effet, par l’immunodépression qu’elle entraine, l’infection à VIH rend l’organisme vulnérable aux germes pathogènes, alors que les infections opportunistes à leur tour peuvent modifier l’histoire naturelle de l’infection à VIH par l’augmentation de la virémie qu’elles peuvent entrainer. Aussi, même si les ARV ont entrainés une diminution de leur fréquence, les infections opportunistes restent encore la cause majeure de la mortalité et de la morbidité chez les personnes infectées par le VIH [10].
Leur diagnostic ainsi que leur prise en charge correcte restent des éléments fondamentaux d’une prise en charge de qualité, d’où l’importance de mettre à la disposition des prestataires de services un guide pratique de prise en charge des infections opportunistes [10].
Quelles sont les connaissances, attitudes et pratiques des personnes vivant avec le VIH.
Evaluer les connaissances, attitudes et pratiques des chauffeurs de rond-point huilerie vis-à-vis du VIH/SIDA.
ü Déterminer les caractères sociodémographiques des chauffeurs de rond-point huilerie ;
ü Evaluer leur connaissances ;
ü Déterminer leurs attitudes et pratiques vis-à-vis du VIH.
I.1. DÉFINITION DES CONCEPTS
L’infection à VIH peut se définir comme étant la pénétration du virus de l’immunodéficience humaine dans l’organisme humain à la suite d’un contact contagieux [11].
2. SIDA ou syndrome d’immunodéficience acquise
C’est le syndrome d’immunodéficience acquise chez l’homme causé par un virus appelé virus de l’immunodéficience humain (VIH), appartenant à la famille des rétrovirus [11].
C’est un virus qui possède l’équipement enzymatique nécessaire pour assurer la transcription d’ARN (support de l’information génétique) à ADN. Cette transcription est réalisée par la transcriptase inverse. Il s’agit d’un antivirus sous famille des rétrovirus qui sont connus pour entraîner des maladies dégénératives lentes après incubation [11].
I.2. TYPE DE VIH [11,12]
Il existe deux types de virus : VIH-1 et VIH-2 qui présentent d’importantes différences entre eux :
Ø VIH-1 est beaucoup plus fréquent :
Il existe quatre groupes de VIH-1 :
· le groupe M (Major)
· le groupe O (Outlier)
· le groupe N (non-M, non-O)
· le groupe P, dernier identifié, en 2009 [1]
Ces différents groupes correspondent probablement à des passages interespèces de virus simiens (SIV) de chimpanzés pour les groupes M et N et de gorilles pour les groupes O et P.
Les VIH-1 du groupe M sont responsables de la pandémie : à ce jour, 9 sous-types ont été caractérisés (A, B, C, D, F, G, H, J, K) et plus de 70 formes recombinantes entre ces sous-types (CRF pour Circulating Recombinant Form) ou entre formes recombinantes elles-mêmes ont été identifiées.
Le sous-type B est retrouvé dès l’origine de l’épidémie aux États-Unis et en Europe. Les autres sous types sont regroupés pour la pratique sous la dénomination de VIH-1 non-B et sont à l’origine de plus de 90% de la pandémie, notamment sur le continent africain ; ils sont de plus en plus fréquemment responsables de nouvelles infections en Europe, particulièrement les formes recombinantes [2].
Ø VIH-2 se trouve principalement en Afrique de l’ouest au Mozambique et en Angola.
Ces deux types présentent les caractéristiques suivantes :
· Mêmes similitudes ;
· Mêmes modes de transmission ;
· Associés aux mêmes infections opportunistes.
Hormis cela, le VIH-2 présente quelques différences :
· Le VIH-2 se transmet moins facilement que VIH-1 : la transmission mère-enfant est relativement rare avec le VIH-2 ;
· Le VIH-2 se développe plus lentement : la progression de la maladie est plus lente. les deux sous types principaux de VIH-2 qui sont considérés en épidémie sont A et B.
v Personnes vivant avec le VIH
Ø En 2016, 1,8 million de personnes ont été infectées et 1 million sont mortes à la suite de maladies liées au sida.
Ø En 2017, 36,9 millions [31,1 millions - 43,9 millions] de personnes vivaient avec le VIH.
35,1 millions [29,6 millions - 41,7 millions] d'adultes.
1,8 million [1,3 million - 2,4 millions] d'enfants (< 15 ans).
Ø 75 % [55 - 92 %] de toutes les personnes vivant avec le VIH connaissaient leur statut VIH en 2017.
Ø En 2018, 37.9 millions [32.7 millions–44.0 millions] de personnes vivaient avec le VIH.
§ 36.2 millions [31.3 millions–42.0 millions] d'adultes.
§ 1.7 millions [1.3 millions–2.2 millions] d’enfants (<15 ans).
§ 79% [67–92%] de toutes les personnes vivant avec le VIH connaissaient leur statut VIH.
§ Environ8.1 millions de personnes ne savaient pas qu’ils vivaient avec le VIH.
Ø En 2019, 24.5 millions [21.6 millions–25.5 millions] de personnes avaient accès à la thérapie anti-rétrovirale
Nouvelles infections à VIH
Ø Les nouvelles infections à VIH ont été réduites de 47 % depuis le pic de 1996.
Ø En 2017, 1,8 million [1,4 million - 2,4 millions] de personnes étaient nouvellement infectées par le VIH, contre 3,4 millions [2,6 millions - 4,4 millions] en 1996.
Ø Depuis 2010, les nouvelles infections à VIH chez les adultes ont diminuées d'environ 16 %, passant de 1,9 million [1,5 million - 2,5 millions] à 1,6 million [1,3 million -2,1 millions] en 2017.
Ø Depuis 2010, les nouvelles infections à VIH chez les enfants ont diminué de 35 %, contre 270 000 [170 000 - 400 000] en 2010 à 180 000 [110 000 - 260 000] en 2017.
Décès liés au sida
Ø Les décès liés au sida ont été réduits de plus de 51 % depuis le pic de 2004.
Ø En 2017, 940 000 [670 000 - 1,3 million] de personnes sont décédées des maladies liées au sida dans le monde, contre 1,9 million [1,4 million - 2,7 millions] en 2004 et 1,4 million [1 million - 2 millions] en 2010.
I.3. MODE DE TRANSMISSION DU VIH
v VIH et Sida
La transmission du virus du Sida se fait par contact sexuel, transfusion sanguine, injections (seringues),dans le cas mère-enfant à travers le placenta et lors de l'allaitement. Les particules virales présentes dans ces fluides corporels reconnaissent des récepteurs spécifiques (les protéines CD4) et des corécepteurs en surface des cellules à infecter (des lymphocytes, des macrophages, des cellules dendritiques ou microgliales).
Le facteur déterminant du risque de transmission est la charge virale du produit biologique contaminant, celle-ci étant corrélée au stade de la maladie VIH chez le sujet contaminant.
Nous avons 3 types de voies de transmission du VIH :
3.1. Transmission sexuelle
Mode responsable de plus de 90% des contaminations, elle s’effectue par rapports hétérosexuels ou homosexuels avec une personne contaminée, certains facteurs locaux augmentant le risque (rapport anal réceptif, lésion génitale, saignement). Notons que les rapports oro-génitaux sont potentiellement contaminant mais à un risque moindre.
3.2. Transmission par le sang et ses dérivés [10]
Malgré le dépistage obligatoire depuis 1985, le risque de transmission lors de transfusion de produits sanguins reste de 1 pour 600 000 unités (période de séroconversion muette).
Les tests de dépistage sont également effectués lors des dons d’organe et de sperme. Le partage de matériel d’injection contaminé par du sang chez les toxicomanes ainsi que l’utilisation de matériel non stérilisé sont également responsables de transmission virale. Transmission mère-enfant.
En l’absence de mesures prophylactiques le risque de transmission est de 15 % en Europe et 30-40 % en Afrique, principalement en période néonatale (fin de grossesse, accouchement), le risque étant majoré par la gravité de la maladie de la mère, et minoré par l’administration de zidovudine chez les mères non antérieurement traitées et par l’accouchement par césarienne programmée. Ces deux mesures associées amènent le risque de transmission à 1-2 %. De plus, la transmission par l’allaitement maternel étant avérée, celui-ci doit être interdit dans la mesure du possible [11].
Beaucoup d’arguments convergents en faveur d’une transmission tardive enfin de grossesse, voire l’accouchement. La transmission se ferait pendant le dernier trimestre in utero pour 1/3 des enfants infectés et le jour de l’accouchement, pour 2/3 des cas.
Cette transmission est influencée par les manifestations cliniques (SIDA) ou un taux de CD4 bas (inférieur à 200/mm) au moment de la grossesse, une charge virale plasmatique élevée augmente le taux de transmission. Une mère a un stade avancé de la maladie à un risque plus élevé de transmission in utero.
En période post natale c’est uniquement par l’allaitement que l’enfant risque de s’infecter car la présence du virus dans le lait maternel a été démontré et le risque serait plus élevé ; en début d’allaitement puis. La charge virale est élevée dans le colostrum.
I.4. PHYSIOPATHOLOGIE
I.4.1. Propriété structurale du VIH
Figure 1: Représentation schématique de la structure du VIH [16]
Source : www.wikipédia.com
a. Morphologie [9]
Les rétrovirus se présentent sous forme de particules sphériques d’un diamètre de 80 à 100nm. Ces particules sont constituées d’une enveloppe externe lipidique de 100nm, qui entoure un noyau central ou excentré la nucléocapside. Elles sont libérées de la cellule dans laquelle elles se répliquent par un processus de bourgeonnement.
a. Organisation génétique [9]
Le matériel génétique viral, codant tous les évènements de l’infection à la réplication aboutissant à la mort des cellules est très variable. Le génome compte plus de 9700nucleotides et est composé de trois gènes caractéristiques des rétrovirus et d’autres gènes dits régulateurs. Les nucléotides sont des unités cédant l’information génétique.
Le message génétique codant la structure et le cycle du VIH est environ 100.000 fois plus petit que le patrimoine de cellules humaines. L’activité du VIH dépend de l’action des instructions génétiques qui commandent et le cycle de réplication du virus. Les gènes des rétrovirus sont formés d’ARN qui ne s’expriment qu’après avoir été transformés en ADN « pro-viral ».
1.4.1.2.1. Les gènes classiques de rétrovirus
· Le gène gag qui code pour les protéines de structure interne ;
· Le gène Pol qui code pour la transcriptase inverse ;
· Le gène env. qui code pour les protéines qui après glycosilation secondaire, donnant une partie de l’enveloppe du virus.
1.4.1.2.2. Les gènes propres au VIH
· Le gène état : c’est un gène indispensable à la rétrotranscription, capable d’agir à distance d’où le terme le trans. Il joue un rôle de synchronisation de la production virale et augmente l’expression par l’activation de la séquence tat des LTR (long terminal repeat).
· Le gène rev : exerce une fonction de régulation différentielle. Il code pour la protéine rev grâce à deux séquences nucléotidiques éloignées chacune ayant un rôle distinct : l’une inhibitrice et l’autre levant cette inhibition ;
· Le gène nef : est responsable de la régulation négative de l’expression du virus dont latence. Sa destruction augmente la pathogénicité du virus. Il est dans le cytoplasme ;
· Le gène vif : intervient dans la réplication virale. Il est responsable du pouvoir infectieux du virus. Le VIH dispose d’un système de régulation génétique qui trompe la surveillance immunitaire. La complexité de son enveloppe et sa variabilité en font une cible désarmant le système immunitaire.
Deux étapes se distinguent dans la réplication du VIH au cours desquelles des mutations peuvent se produire :
Ø Etape 1 : correspond à l’intégration génomique : une fois le VIH introduit dans la cellule, l’ARN double brin du virus est décapsulé puis libéré dans le cytoplasme.
Cet ARN est copié en ADN simple brin par l’ADN polymérase donnant ainsi l’hybride ARN-ADN. L’ARN d’origine est détruit par la ribonucléase puis polymérase pour donner l’ADN double brin qui migre vers le noyau.
Cet ADN viral (double brin) est circularisé et intègre le génome cellulaire sous forme de « pro virus » ainsi l’information virale est répliquée chaque fois que la cellule se divise.
Ø Etape 2 : correspond à la production des particules virales : le VIH contient un seul promoteur qui contrôle l’intensité de l’expression des gènes ou le gène tat trans activateur aurait un rôle essentiel.
D’autres facteurs déclenchant existeraient. Après différentes maturations, l’ARN du provirus donne des ARN messagers qui synthétisent des protéines virales. L’ARN messager produit également des protéines codées par les gènes gag et Pol. Une maturation particulière produit des protéines de l’enveloppe et l’ARN messager à partir des protéines tat et rev sont synthétisées. Du fait de cette variabilité, plusieurs nouveaux mutants du VIH apparaissent au cours d’une seule infection. Les cellules cibles sensibles à l’infection sont : celles qui expriment à leur surface le récepteur CD4 et l’un des corécepteurs. Il s’agit de la sous population de lymphocytes T CD4+helper (ou auxiliaire), mais aussi des monocytes macrophage ou d’autres cellules telles que les cellules dendritiques, les cellules de langherans, ainsi que les cellules microgliales du cerveau. Ces cellules présentatrice d’antigène jouent probablement un rôle important de réservoir de dissémination et d’entrée du virus dans l’organisme.
Récemment il a été mis en évidence une molécule de surface (DCSIGN) exprimée sur les cellules dendritiques capable de lier le VIH et de transmettre des lymphocytes T CD4.
Dans d’autres cellules les virus sont simplement emprisonnés sans qu’ils puissent se répliquer. C’est le cas par exemple des cellules folliculaires dendritiques présentes dans les centres germinatifs des ganglions.
Figure 2 : Représentation schématique de la réplication virale du VIH [16]
(source : www.wikipedia.com ) consulté le 24/03/2020
I.5. CLINIQUE DU VIH [8]
Tableau n°1 : Classification de l’infection et de la maladie VIH chez l’adulte et l’adolescent(stade clinique de l’OMS, 1990)
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Stade 1 |
1. Patient asymptomatique 2. Adénopathie persistante généralisée Degré d’activité 1 : Patient asymptomatique, activité normale |
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Stade 2 |
1. Perte de poids supérieure à 10 % du poids corporel 2. Manifestations cutanéo-muqueuses mineures : dermatite séborrhéique, prurigo atteinte fongique des ongles, ulcérations buccales récurrentes, chéilite 3. Zona au cours des 5 dernières années 4. Infections récidivantes des voies respiratoires supérieures (exemple : sinusite) et/ou Degré d’activité 2 : Patient symptomatique, activité normale |
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Stade 3 |
1. Perte de poids supérieure à 10 % du poids corporel 2. Diarrhée chronique inexpliquée pendant plus de 1 mois 3. Fièvre prolongée inexpliquée (intermittente ou constante) pendant plus 1 mois 4. Candidose buccale (muguet) 5. Leucoplasie orale chevelue buccale 6. Tuberculose pulmonaire, dans l’année précédente 13. Infections bactériennes sévères (pneumopathies, pyomyosite par exemple) et/ou Degré d’activité 3 : Patient alité moins de la ½ journée pendant le dernier mois |
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1. Syndrome cachectisant du VIH des CDC 2. Pneumopathie à Peunomocystis carinii 3. Toxoplasmose cérébrale 4. Cryptosporidiose, accompagnée de diarrhée pendant plus d’un mois 5. Cryptococcose extra pulmonaire 6. Cytomégalovirus touchant un autre organe que le foie, la rate, les ganglions 7. Herpès cutanéo -muqueux pendant plus de 1 mois ou viscéral quelle qu’en soit la durée 8. Leucoencéphalopthie multifocale progressive ou LEMP 9. Toute mycose endémique généralisée (histoplasmose, coccidioïdomycose) 10. Candidose oesophagienne, trachéale, bronchique ou pulmonaire 11. Mycobactérie atypique généralisée 12. Septicémie à salmonelloses non typhiques 13. Tuberculose extra pulmonaire 14. Lymphome 15. Sarcome de Kaposi (SK) 16. Encéphalopathie à VIH, selon la définition des CDC et/ou Degré d’activité 4 : Patient alité plus de la ½ journée pendant le dernier mois |
I.4.2. Classification clinique et biologique selon CDC Atlanta
A partir de 1993, les Centers for disease control(CDC) ont proposé une classification de l’infection VIH, en 3 stades de sévérité croissante, sans possibilité pour un même patient d’appartenir simultanément à 2 stades, ni de revenir à un stade classant antérieur. Cette classification est fondée à la fois sur des paramètres cliniques et sur la numération des lymphocytes T CD4+. Elle est devenue la référence internationale lorsque la mesure du taux de lymphocytes CD4 est disponible en routine. En 2000, l’OMS a proposé une autre classification selon 4 groupes, n’intégrant pas le taux de lymphocytes CD4, est devenue la plus utilisée, notamment dans les pays à faible ressource. Selon le nombre de lymphocytes CD4. Le résultat le plus bas (nadir), qui n'est pas nécessairement le dernier, doit être retenu. [8].
Tableau n°2 Classification clinique et biologique selon CDC Atlanta
|
Nombre de CD4 |
A : Asymptomatique ou primo-infection ou polyadénopathies |
B : Symptomatique sans critère A ou C |
C : SIDA |
|
›500/mm3 |
A1 |
B1 |
C1 |
|
200 à 490/mm3 :14-28% |
A2 |
B2 |
C2 |
|
‹200/mm3 :‹14% |
A3 |
B3 |
C3 |
Source : Guide de prise en charge intégrée du VIH en RDC/2016
I.5. Définition des catégories cliniques
I.5.1. Catégorie A
Un ou plusieurs des critères listés ci-dessous chez un adulte ou un adolescent infecté par le VIH, s'il n'existe aucun des critères de la catégorie B ou C:
ü Infection VIH asymptomatique
ü Lymphadénopathie persistante généralisée
ü Primo infection VIH symptomatique
I.5.2. Catégorie B
Manifestations cliniques chez un adulte ou un adolescent infecté par le VIH, ne faisant pas partie de la catégorie A et C, qui répondent au moins à l'une des conditions suivantes :
ü Angiomatose bacillaire ;
ü Candidose oropharyngée ;
ü Candidose vaginale, persistante, fréquente ou qui répond mal au traitement ;
ü Dysplasie du col (modérée ou grave), carcinome in situ ;
ü Syndrome constitutionnel : fièvre (38°5 C) ou diar rhée supérieure à 1 mois ;
ü Leucoplasie chevelue de la langue ;
ü Zona récurrent ou envahissant plus d'un dermatome ;
ü Purpura thrombocytopénique idiopathique ;
ü Listériose ;
ü Neuropathie périphérique.
I.5.3. Catégorie C
Cette catégorie correspond à la définition de sida chez l'adulte. Lorsqu'un sujet a présenté une des pathologies de cette liste, il est classé définitivement dans la catégorie C :
Ø Candidose bronchique, trachéale ou extrapulmonaire ;
Ø Candidose de l'œsophage ;
Ø Cancer invasif du col ;
Ø Coccidoidomycose disséminée ou extrapulmonaire ;
Ø Cryptococcose extrapulmonaire ;
Ø Cryptosporidiose intestinale évoluant depuis plus d'un mois ;
Ø Infection à CMV (autre que foie, rate, ganglions) ;
Ø Rétinite à CMV ;
Ø Encéphalopathie due au VIH.
Ø Histoplasmose disséminée ou extrapulmonaire
Ø Isosporidiose intestinale chronique (supérieure à un mois)
Ø Sarcome de Kaposi
Ø Lymphome de Burkitt
Ø Lymphome immunoblastique
Ø Lymphome cérébrale primaire
Ø Infection à Mycobacterium tuberculosis, quelle que soit la localisation (pulmonaire ou extrapulmonaire)
Ø Infection à mycobactérie identifiée ou non, disséminée ou extrapulmonaire
Ø Pneumonie à pneumocystis carinii
Ø Pneumopathie bactérienne récurrente
Ø Leuco-encéphalite multifocale progressive
Ø Septicémie à salmonelle non typhi récurrente
Ø Syndrome cachectique dû au VIH
Ø Toxoplasmose cérébrale
I.6. DIAGNOSTIC [9]
Le dépistage du VIH est la porte d’entrée pour la prévention, le traitement, les soins et les autres services de soutien. Les services de dépistage du VIH réfèrent à une gamme complète de services qui doivent être fournis en même temps que les tests de dépistage du VIH: conseil pré-test, test et conseil post-test, lien avec les services de prévention, prise en charge et traitement ainsi que d’autres services appropriés. Le diagnostic du VIH inclut les services de dépistage dans les structures de soins, les centres autonomes de dépistage du VIH et une large gamme d’approches communautaires comprenant l’autotest du VIH (HIV self-testing ou autotest).
Pour la RDC, le conseil dépistage du VIH est basé sur le respect de 5 principes de base qui sont : consentement éclairé, confidentialité, conseil, remise de résultats fiables et référence vers les services de soins et traitement du VIH. Le diagnostic de l’infection est biologique et la clinique ne peut donner qu’une présomption.
Plusieurs stratégies sont utilisées pour l’offre de services de dépistage : le dépistage et conseil initié par le prestataire (DCIP) et le conseil et dépistage volontaire (CDV) dans les structures de soins ; CDV et l’autotest dans la communauté.
I.7. CONSEILS ET DEPISTAGE
I.7.1. Conseil(CDV / DCIP)
Le conseil et dépistage porte sur 3 étapes : pré test, test et post test.
ü Le conseil pré-test.
C’est un entretien confidentiel entre le prestataire (conseiller) et le client (patient) qui a pour objectif majeur de faire accepter au client le test ainsi que le retrait des résultats. Il a l’avantage de réduire le stress chez le client Schématiquement on a les séquences suivantes :
· Accueil et présentation ;
· Préparation au conseil et dépistage du VIH ;
· Assurer la confidentialité de la séance ;
· Présenter les raison qui motivent le dépistage ;
· Présenter les avantages pour le dépistage à la personne ;
· Présenter les services disponibles ;
· Evoquer la possibilité du refus du test ;
· Expliquer clairement que le refus du test n’entravera pas les soins ne nécessitant pas la connaissance de la sérologie VIH ;
· Répondre aux questions du client ;
· Proposition de faire le test VIH ;
· Prélèvement et réalisation des tests.
ü Le conseil post-test
C’est la séance de l’annonce du résultat qui doit être individuelle et confidentielle. Toute personne qui a fait un test VIH, doit en être informé tout en étant soutenu si possible. L’annonce se fera d’un ton neutre et de façon spécifique en fonction de type de résultat et selon qu’il soit négatif, positif ou indéterminé.
En cas d’un résultat positif le test sera repris avant la mise sous traitement sur un autre échantillon par un autre prestataire au besoin dans les conditions similaires (retesting). En cas de résultat indéterminé, refaire le test 14 jours plus tard sur un nouvel échantillon par un autre prestataire si possible. Si le résultat est toujours indéterminé référer le client pour un autre test plus élaboré (voir ELISA, PCR)
La pratique du counseling doit également tenir compte des cas particuliers notamment :
ü Les couples et partenaires ;
ü Les femmes enceintes, accouchées et allaitantes ;
ü Enfants et adolescents ;
ü Populations clés (PS, UDI, HSH) ;
ü survivants des violences sexuelles ;
ü Les personnes avec handicap.
Chez les enfants de moins de 12 ans la divulgation de statut sérologique doit être progressive et tenir compte des besoins en soins médicaux, soutien psychologique et social et en information. Les détails sur le processus de divulgation de statut sérologique chez l’enfant sont développés dans un guide approprié.
Pour les enfants des moins de 18 mois nés des mères séropositives ou présentant des signes d’infection à VIH. Le test virologique de L’acide désoxyribonucléique (PCR/DNA) est recommandé selon l’algorithme en vigueur.
Il est recommandé de faire un dépistage ciblé dans le cadre de DCIPchez toute personne en contact avec les services de santé aux différentes portes d’entrée suivant les facteurs de risque comme l’exposition au VIH et la présence des symptômes et signes du VIH. Les services ou porte d’entrée répertoriés sont notamment : consultation, hospitalisation, les services de prise en charge de la TB, de malnutrition, de vaccination, les services de prévention et prise en charge des IST.
v CDV Communautaire
Le programme appuie l’implication de la communauté dans le diagnostic du VIH à travers les campagnes de sensibilisation et dépistage, cliniques mobiles, porte-à-porte…par les agents communautaires formés et régulièrement supervisés
v Autotest
L’auto-test est un processus par lequel une personne qui veut connaitre son statut sérologique par rapport au VIH, se procure un test, prélève son propre échantillon, procède à la réalisation du test et interprète le résultat. C’est une approche émergente qui permet d’améliorer l’accès aux services de dépistage du VIH chez les clients qui ne peuvent pas ou sont peu disposés à se rendre dans une structure de soins et ceux qui ont besoin de tests réguliers.
En dehors des enfants de moins de 18 mois l’auto test peut être réalisée par toute personne intéressée.
L’auto-test ne fournit pas un résultat définitif. Un test positif nécessite toujours d’être confirmé par un dépistage additionnel basé sur l’algorithme national de diagnostic du VIH en commençant par le premier test. Une personne qui se présente pour une prise en charge et/ou une initiation des ARV après un auto-test doit donc être retester selon l’algorithme national. Comme pour toute autre stratégie de dépistage, le client devra ensuite être référer vers les services de prévention, soins, soutien et traitement du VIH. C’est un outil complémentaire d’un dispositif de dépistage du système classique de santé pour augmenter le nombre de dépistés, sans vocation de remplacer la stratégie nationale qui passe par le conseil suivi des analyses biologiques et l’interprétation des résultats selon les algorithmes en vigueur.
v Retesting
Au vu de la possibilité des résultats faussement positifs, du besoin à ce jour d’un traitement aux ARV à vie, des effets délétères éventuels des ARV, il est essentiel de confirmer un résultat précédemment positif avant l’enrôlement d’un client aux services des soins. Lors de l’enrôlement aux services de soins, et du contrôle du statut (retesting) un nouvel prélèvement sanguin doit être effectué et l’analyse réalisé selon le même algorithme que précédemment et de préférence par un autre prestataire.
I.7.2. Algorithmes du diagnostic de l’infection à vih [10].
L’algorithme de diagnostic de l’infection à VIH en RDC se fait en série de trois tests. Il est adapté au contexte de la prévalence faible (<5%) dans la population générale soit 1,2% (voir algorithme N°1).
Pour les groupes à prévalence élevée> 5% (tuberculeux, Travailleurs de sexe, Homme ayant des rapports sexuels avec les Hommes, usagers de drogues par voie intraveineuse) l’algorithme se fait en série de deux tests (voir algorithme N°2). Dans le cas où l’objectif du test, le contexte ou les circonstances demandent de prendre une décision avec le résultat d’un seul test, le premier dans l’algorithme (don de sang par exemple), il est obligatoire d’orienter toute personne avec résultat positif sur base d’un test vers une démarche diagnostique complète, afin qu’elle puisse être informée de son statut sérologique :
v Les tests rapides Alere™ Determine™ HIV-½ d’Alere Medical Co, Vikia® HIV ½ de bioMérieux et Unigold™ HIVde Trinity Biotech Plc sont utilisés dans les algorithmes de dépistage/diagnostic de l’infection à VIH en RDC respectivement comme premier, deuxième et troisième test.
Cet algorithme constitue la première alternative pour la population générale de la RDC (basse prévalence : 1,2%). Le résultat positif est rendu après concordance des résultats de 3 tests réalisés en série(les 3 tests sont réalisés sur le premier prélèvement). Concernant les tests en série, le deuxième test n’est réalisé que si le premier test est positif, contrairement au test en parallèle pour lequel un échantillon est soumis simultanément à tous les tests de l’algorithme
Figure 3 : algorithme pour le test de Diagnostic du VIH pour les populations à faibles prévalences
Source : www.algorithme.hiv.com
Note :
Les tests A1, A2, A3 représentent les tests en vigueur dans l’algorithme (determine HIV1/2è, Vikia HIV1/2 et Unigold HIV)
1 : pour les individus nouvellement diagnostiqués, un résultat positif doit être confirmé selon le même algorithme sur un second échantillon pour exclure une erreur de laboratoire.
2 : le retesting doit être réalisé sur un nouvel échantillon prélevé 14 jours après pour exclure une éventuelle séroconversion.
3 : si A1 est un test duo (qui détecte les Ag et les AC) et A2 et A3 un test qui ne détecte que les Ac, le retesting doit être fait avec un échantillon prélevé 14 jours après.
Cet algorithme constitue la deuxième alternative et s’applique aux groupes de la population avec prévalence élevée (prévalence >5% : tuberculeux, travailleurs de sexe, Homme ayant des rapports sexuels avec les Hommes, Transgenre, Utilisateurs de drogues injectables…). Le résultat positif est rendu après concordance des résultats de 2 tests réalisés en série.
Figure 4: algorithme pour le test de Diagnostic du VIH pour les populations à faibles prévalences
Figure 5: algorithme pour le test de Diagnostic du VIH pour les populations à faibles prévalences
Source : www.algorithme.hiv.com
Les tests A1, A2, A3 representent les tests en vigueur dans l’algorithme (determine HIV1/2è, Vikia HIV1/2 et Unigold HIV)
1 :pour les individus nouvellement diagnostiqués, un résultat positif doit être confirmé sur un second échantillon pour exclure une erreur de laboratoire.
2 : le retesting doit être réalisé sur un nouvel échantillon prélevé 14 jours après pour exclure une éventuelle séroconversion.
3 : si A1 est un test duo (qui détecte les Ag et les AC) et A2 et A3 un test qui ne détecte que les Ac, le retesting doit être fait avec un échantillon prélevé 14 jours après.
I.8. PRISE EN CHARGE
8.1. Thérapie antirétrovirale
8.1.1. Principes généraux
Les antirétroviraux (ARV) agissent spécifiquement sur les rétrovirus. Ils ne guérissent pas l’infection à VIH. Ils inhibent la réplication virale et, par conséquent, restaurent l’immunité et freinent l’évolution de la maladie.
Le traitement ARV (TARV) n’est donc pas un traitement curatif et doit, de ce fait, être pris à vie, leur utilisation nécessite dès lors :
Ø Un entretien entre le prestataire et le patient relatif à la compréhension de la maladie et l’importance du traitement ;
Ø Le suivi du patient afin de détecter leurs effets indésirables et les prendre en charge ;
Ø De développer un partenariat avec le patient pour une bonne adhérence afin de le maintenir sous traitement de première intention ;
Ø Les utiliser en association (trithérapie) pour éviter l’apparition de résistance.
8.1.2. Comment Préparer La PVVIH Au Traitement?
Avant d’initier le TAR, il faut :
v Procéder à un examen clinique détaillé lors de la première consultation.
v Procéder à l’éducation pré-thérapeutique qui portera sur :
ü L’acceptation et l’adhésion au TAR ;
ü Le régime thérapeutique et le dosage des ARV ;
ü La planification des approvisionnements ;
ü Les avantages et les effets indésirables du TAR ;
ü Les visites de suivi ;
ü Le processus de divulgation du statut sérologique dans le cas des enfants infectés par le VIH.
v Prendre en compte :
ü L’état nutritionnel ;
ü Les comorbidités ;
ü Les médications en cours (plantes médicinales et autres médicaments modernes) pour prévenir les interactions médicamenteuses ;
ü Les contre-indications et les ajustements posologiques nécessaires.
ü Proposer le TAR, lors des prochaines visites, au patient l’ayant postposé ou refusé ;
ü Faire bénéficier au patient d’un soutien approprié et d’une réévaluation à intervalles réguliers avant la mise sous TAR en cas de barrières potentielles à l’initiation du TAR, de problème de santé mentale. Le recours à la communauté et au soutien des pairs peut aider à la prise de décision de commencer la thérapie.
v Informer le patient que :
ü Le TAR initial est la meilleure occasion pour obtenir une suppression virale efficace, une restauration immunitaire et par conséquent une amélioration clinique si les médicaments sont pris comme prescrit.
ü Différer le début du TAR peut avoir des conséquences négatives, en particulier chez les patients avec une immunodépression avancée (stades 3 et 4 de l’OMS ou CD4 <350/mm3).
ü Les effets indésirables sont souvent temporaires et peuvent être traités ; quelquefois, une substitution des molécules ARV associées peut s’avérer nécessaire.
ü Evaluer le besoin en soutien psychosocial adéquat afin d’optimiser l'adhésion au TAR.
ü Informer le patient sur le sexe sans risque et le risque de surinfection en cas d’utilisation des drogues.
ü Refaire le test avant la mise effective sous TAR afin de s’assurer du statut sérologique du patient.
ü des enfants infectés par le VIH.
v Prendre en compte :
ü L’état nutritionnel ;
ü Les comorbidités ;
ü Les médications en cours (plantes médicinales et autres médicaments modernes) pour prévenir les interactions médicamenteuses ;
ü Les contre-indications et les ajustements posologiques nécessaires.
ü Proposer le TAR, lors des prochaines visites, au patient l’ayant postposé ou refusé ;
ü Faire bénéficier au patient d’un soutien approprié et d’une réévaluation à intervalles réguliers avant la mise sous TAR en cas de barrières potentielles à l’initiation du TAR, de problème de santé mentale. Le recours à la communauté et au soutien des pairs peut aider à la prise de décision de commencer la thérapie.
v Informer le patient que :
ü Le TAR initial est la meilleure occasion pour obtenir une suppression virale efficace, une restauration immunitaire et par conséquent une amélioration clinique si les médicaments sont pris comme prescrit.
ü Différer le début du TAR peut avoir des conséquences négatives, en particulier chez les patients avec une immunodépression avancée (stades 3 et 4 de l’OMS ou CD4 <350/mm3).
ü Les effets indésirables sont souvent temporaires et peuvent être traités ; quelquefois, une substitution des molécules ARV associées peut s’avérer nécessaire.
Quand commencer les ARV ?
Commencer immédiatement le TAR chez toute personne testée positive pour le VIH sans tenir compte du taux de CD4 ni du stade clinique.
On doit différer le TAR en cas des maladies mentales, coma, tuberculose, cryptococcose etc.
IV.4. Les Protocoles Thérapeutiques
La trithérapie antirétrovirale est le seul traitement de référence de l’infection par le VIH.
La RDC a opté pour 3 lignes de traitement :
ü Première ligne ;
ü Deuxième ligne ;
ü Troisième ligne.
SCHEMAS THERAPEUTIQUES RECOMMANDES EN PREMIERE LIGNE [15]
Le TAR de première ligne comprendra :
Ø 2 Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) plus un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI)
Ø un inhibiteur nucléotidique de la transcriptase inverse INtI), un INTI et un INNTI) •
Ø L‘INNTI peut être remplacé par 1 Inhibiteur de la protéase boosté par le ritonavir (IP/r).
v Traitement de première intention :
Ø TDF+3TC+EFV
Ce schéma est valable pour la femme enceinte, quelque soit l’âge de la grossesse, celle qui allaite et le malade co-infecté VIH/TUB et VIH/HBV.
Le régime thérapeutique recommandé comme alternatif est fait de :
AZT+3TC+NVP.
SCHEMAS THERAPEUTIQUES RECOMMANDES EN DEUXIEME LIGNE [16]
En cas d’échec thérapeutique aux schémas de première ligne, les structures du premier recours (centre de santé de référence et hôpital général de référence) vont initier les schémas de deuxième ligne qui seront constitués de :
v Adolescents et adultes
AZT/TDF+3TC+LPV/r
SCHEMAS THERAPEUTIQUES RECOMMANDES EN TROISIEME LIGNE[16]
En cas d’échec au schéma de deuxième ligne, seules les structures du niveau tertiaire et les centres spécialisés peuvent initier les schémas de troisième ligne qui seront constitués de :
v DRV/r + DTG + ABC
8.2. Suivi et Surveillance du Traitement
Le suivi clinique et biologique des patients est fondamental pour déterminer l’efficacité et la tolérance du traitement et évaluer l’adhérence.
Les premiers mois de traitement sont d’une importance capitale.
Le prestataire doit veiller à l’adhérence, gage d’une amélioration clinique, immunologique et virologique. Il doit surveiller l’apparition :
ü Des infections opportunistes (IO) ;
ü Du syndrome de restauration immunitaire (SRI) ;
ü Des effets indésirables du type hypersensibilité surtout au cours de 3 premiers mois ;
La surveillance doit être étroite afin de minimiser le risque de décès du à:
ü Une immunodépression profonde (CD4<350/mm3) ;
ü L’existence des co-infections et comorbidités ;
ü Un faible taux d’hémoglobine ;
ü Une malnutrition sévère (IMC<18,5 Kg/m2 pour l’adulte et pour l’enfant, se référer aux valeurs correspondant à leur âge et leur poids).
8.3. Suivi clinique des patients sous ARV
L’examen clinique est un acte fondamental pour le suivi des patients, il doit être pratiqué au cours de chaque consultation.
v Avant la mise sous ARV
L’évaluation clinique de base doit :
ü déterminer le stade clinique du patient (classification OMS) ;
ü rechercher une pathologie associée au VIH : en particulier les infections opportunistes, les co-infections (VHB, VHC, Tuberculose), les défaillances d’organe (foie, rein) qui pourraient influencer le traitement ;
ü documenter les traitements associés ;
ü rechercher les facteurs susceptibles d’influencer l’observance : alcool, situation Socio-économique, les croyances… ;
ü rechercher une grossesse ;
ü Déterminer l’état nutritionnel ;
ü Tous ces paramètres doivent être consignés dans les documents de suivi (fiches et registres).
v Après le début du traitement
Le but du suivi est d’évaluer l’efficacité et la tolérance au traitement.
v L’efficacité thérapeutique :
L’efficacité du traitement est appréciée par :
ü La non-détectabilité de la charge virale ;
ü L’amélioration de la clinique (la prise progressive de poids, moins d’épisodes de maladies, reprise de l’activité physique) ;
ü La restauration immunitaire.
v La tolérance clinique au traitement :
La tolérance est appréciée par l’absence ou le degré des effets indésirables. Après l’initiation du TAR, la surveillance clinique doit se faire selon le chronogramme ci-dessous :
Tableau 3 : Suivi clinique de base pour les rendez-vous de deux premières années
|
J0 |
J14 |
M1 |
M2 |
M3 |
M6 |
M12 |
M18 |
M24 |
|
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
Le patient est vu toutes les deux semaines du premier mois, chaque mois jusqu’au troisième, au sixième mois et tous les six mois. Celui-ci peut être reçu en consultation chaque fois que son état l’exige.
Source : Guide de prise en charge intégrée du VIH en RDC/2016
7.5. Suivi biologique des patients sous ARV
Le suivi biologique est essentiel et s’intègre dans le suivi général des patients sous ARV. Le bilan biologique à l’initiation du traitement comprendra essentiellement la NFS. Les autres examens seront demandés en fonction de la clinique présentée par le patient.
Tableau 4 : Suivi biologique des patients sous ARV
Au cours du suivi, la charge virale (CV) sera demandée selon le tableau ci-après :
|
Bilan de base essentiel |
à la demande (selon ARV et contexte clinique |
supplémentaire (selon le contexte clinique) |
|
NFS |
Glycémie |
Frottis du col cervical |
|
charge virale |
amylase, lipase |
échographie abdominale |
|
transaminases |
lipides totaux : triglycérides, cholestérol (total, HDL et LDL) |
biopsie : peau, ganglion |
|
urée/créatinine |
CD4 RPR/TPHA, Determine syphilis |
Génotype viral |
|
bandelettes urinaires : protéines, sucre, sang |
test de grossesse |
Ag HBs, Ac HBc et Ac VHC |
|
Plaquettes |
Rx Thorax |
|
|
|
Ziehl |
|
|
|
encre de chine |
|
Source : Guide de prise en charge intégrée du VIH en RDC/2016
Tableau 5 : Suivi de la charge virale
|
J0 |
M6 |
M12 |
M24 |
M36 |
|
X |
X |
X |
X |
X |
Selon le contexte clinique et la classe d’ARV, d’autres examens peuvent également être suggérés.
C’est le cas de :
• Compte de CD4 ;
• La biochimie : transaminases, créatinine, cholestérol total, triglycérides,
Tableau 6 : test de laboratoire
|
Test de laboratoire |
classe de molécules ARV |
||
|
|
INTI |
INNTI |
IP |
|
Examens essentiels pour le suivi |
|
|
|
|
hémogramme complet |
+ |
|
+ |
|
urines (sucre, protéines, sédiment) |
+ |
|
+ |
|
examens en fonction des médicaments utilisés |
|
|
|
|
transaminases |
+ |
+ |
+ |
|
amylase/lipase (à la demande) |
+ |
|
+ |
|
urée (à la demande) et créatine |
+ |
|
+ |
|
lipides/triglycérides (à la demande) |
|
|
+ |
|
Glycémie |
|
|
+ |
Source : Guide de prise en charge intégrée du VIH en RDC/2016
• HDL cholestérol, glycémie ;
• Frotis servical du col de l’utérus.
L’efficacité thérapeutique
Elle sera évaluée par la charge virale qui est le paramètre le plus efficace de suivi du TAR. Toutefois si la charge virale n’est pas disponible, le prestataire devra recourir au dosage des lymphocytes CD4. A six mois de traitement la charge virale doit être indétectable. Si elle est détectable (supérieur à 1000 copies/ml), c’est qu’il y a un problème dans l’efficacité des molécules ou dans l’adhérence du malade. Il va falloir procéder à une évaluation du traitement.
Tableau 7 : Récapitulatif du suivi clinique et biologique
|
|
J0 |
J14 |
M1 |
M2 |
M3 |
M6 |
M9 |
M12 |
>M12 |
|
Clinique |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
Tous les 6 mois |
|
CD4 |
|
|
|
|
|
X |
|
X |
Tous les 6 mois si CV non disponible |
|
CV |
|
|
|
|
|
X |
|
X |
Tous les 6 mois |
|
NFS |
X |
|
|
|
|
X |
|
X |
Tous les 6 mois |
|
Transaminases |
|
|
|
|
|
X |
|
X |
Tous les 12 mois |
|
créatinine |
|
|
X |
|
X |
Tous les 12 mois |
|||
|
Glycémie |
|
|
X |
|
X |
Tous les 6 mois |
|||
Source : Guide de prise en charge intégrée du VIH en RDC/2016
Tableau 8 : TG de cholestérol
La fréquence des examens de laboratoire et le type d’d’examens dépendront de l’évaluation clinique pendant, la disponibilité des examens et le besoin de surveillance d’effets indésirables des ARV.
|
|
J0 |
J14 |
M1 |
M2 |
M3 |
M6 |
M9 |
M12 |
>M12 |
|
TG/cholestérol |
|
|
X |
|
X |
Tous les 6 mois |
|||
Source : Guide de prise en charge intégrée du VIH en RDC/2016
1. Période, Type et Site de l’étude
Du 24 septembre au 04 Octobre 2020, nous avons mené une étude transversale et descriptive auprès des chauffeurs de rond-point huilerie situé au carrefour de la commune de Lingwala et Kinshasa dans la ville province de Kinshasa, en République démocratique du Congo.
2. Population d’étude
· La population visée par notre enquête était tous les chauffeurs de rond-point huilerie présents lors de l’enquête.
3. Critère de sélection de l’échantillon
3.1. Critère d’inclusion
· Étaient inclus dans la présente étude : Tout chauffeur de rond-point huilerie présent au moment de l’enquête et ayant donné son consentement pour participer à l’enquête.
3.2. Critère non inclusion
Ont été exclus de cette étude :
· Tout chauffeur de rond-point huilerie absent lors de l’enquête ;
· Tout chauffeur de rond-point huilerie présent mais ayant refusé de participer à l’enquête.
4. Collecte des données
Notre enquête s’est effectuée sous forme d’interview directe confidentielle. Les chauffeurs de rond-point huilerie étaientinterrogés pendant les heures de la pause ; quand il avait du temps libre en dehors en attendant les clients.
5. Variables d’intérêt
La fiche d’enquête comportait 3 types de données :
1. Données sociodémographiques
2. Connaissances sur le VIH
3. Attitudes et pratiques face au risque sur le VIH :
6. Analyse des données
Les données ont été saisies sur micro-ordinateur grâce au logiciel Excel puis analysés à l’aide du logiciel SPSS sur Windows, version 21. Les variables qualitatives sont exprimées en proportion (%) et les variables quantitatives ou continues ont été exprimées en moyenne avec leurs écart-types. Les résultats ont été présentés sous forme des tableaux et des figures.
7. Éthique
Avant le début de l’enquête, nous avons obtenu l’accord du chauffeur concerné qui donnait son accord volontaire et son consentement verbal. Nous avons tenu informer tous les participants sur les objectifs de notre étude. Nous avons aussi rassuré les participants sur la confidentialité et la disponibilité des résultats après l’enquête.
1. Caractéristiques sociodémographiques
v Sexe : Cette étude nous montre que tous les participants étaient des hommes donc 100% de cas.
Tableau 8. : Répartition des chauffeurs en fonction d’âge
|
Tranche d'âge |
N |
% |
|
20-25 |
27 |
27 |
|
26-30 |
40 |
40 |
|
31-35 |
23 |
23 |
|
36-40 |
10 |
10 |
|
Total |
100 |
100 |
Ce tableau nous montre que la tranche d’âge de 26-30ans était majoritaire avec 40cas soit 40%.
Tableau 9. : Répartition des sujets en fonction de l’Etat-civil
|
Etat-civil |
N |
% |
|
Mariés |
33 |
33 |
|
Célibataires |
62 |
62 |
|
Divorcés |
5 |
5 |
|
Total |
100 |
100 |
Ce tableau montre essentiellement que 62% des chauffeurs étaient célibataires, 33% étaient mariés et 5% étaient divorcés.
2. Connaissances sur le VIH
Tableau 3. : Répartition des sujets en fonction des connaissances sur le mot VIH
|
VIH |
N |
% |
|
Oui |
100 |
100 |
|
Non |
0 |
0 |
|
Total |
100 |
100 |
Ce tableau nous montre que 100% des chauffeurs connaissent le mot VIH.
Tableau 10. : Répartition des sujets en fonction des voies de transmission
|
Voies de Transmission |
n |
% |
|
Rapport sexuel |
100 |
100 |
|
De la mère à l’enfant |
15 |
15 |
|
Matériel utilisés (gilettes etc) |
32 |
32 |
|
Transfusion |
10 |
10 |
|
Baissées |
10 |
10 |
Le rapport sexuel était la voie de transmission connu par tous les chauffeurs soit 100% de cas.
Tableau 11. : Répartition des sujets en fonction des connaissances sur les symptômes du VIH
|
Symptômes |
n |
% |
|
Amaigrissement |
82 |
82 |
|
Diarrhée |
42 |
42 |
|
Fièvre à répétition |
40 |
40 |
|
Toux |
15 |
15 |
|
Perte de poids |
10 |
10 |
Dans ce tableau 82% des chauffeurs connaissent l’amaigrissement comme le symptôme dominant en cas du VIH.
Tableau 12 : Répartition des sujets en fonction des moyens de prévention
|
Moyens de prévention |
n |
% |
|
Avoir un seul partenaire |
10 |
10 |
|
Préservatif |
100 |
100 |
|
Abstinence |
22 |
22 |
|
Fidélité |
95 |
95 |
|
Ne sait pas |
5 |
5 |
La fidélité et l’utilisation des préservatifs était les moyens de prévention les plus cités chez les chauffeurs soit 95% et 100%.
3. Attitudes et pratiques face au risque du VIH
Tableau 13 : Répartition des sujets en fonction du Dépistage
|
Dépistage |
n |
% |
|
Oui |
60 |
60 |
|
Non |
40 |
40 |
Ce tableau nous montre que 60% des chauffeurs ont été déjà dépistés volontairement.
Tableau 14. : Répartition des sujets en fonction de la discrimination
|
Discrimination |
n |
% |
|
Vivre avec un PVVIH |
35 |
35 |
|
Manger avec un PVVIH |
25 |
25 |
|
Porter les mêmes habits |
10 |
10 |
|
Prendre un PVVIH comme partenaire |
0 |
0 |
Ce tableau nous montre que 35% des chauffeurs ont acceptés de vivre en communautés avec un PVVIH.
Tableau 15. : Répartition des sujets selon les objets classiques de la transmission du VIH
|
Objets |
n |
% |
|
Seringue |
80 |
80 |
|
Couteau |
53 |
53 |
|
Lame de rasoir |
92 |
92 |
|
Ciseaux |
52 |
52 |
|
Aiguille |
29 |
29 |
|
Tondeuse |
14 |
14 |
|
Coupes ongles |
14 |
14 |
|
Brosse à dents |
11 |
11 |
|
Poire |
5 |
5 |
La lame de rasoir et la seringue étaient les objets classiques les plus cités soit 92% et 80%.
0. Caractéristiques sociodémographiques
· Sexe.
Cette étude nous montre que tous les participants étaient des hommes donc 100% de cas. Nous avons trouvés le sexe masculin dominant parce que c’est un travail des hommes.
· Age
Dans notre série la tranche d’âge de 26-30ans était majoritaire avec 40cas soit 40%, suivie de 20-25ans dans 27% des cas, 31-35ans dans 21% des cas, 36-40ans dans 10% des cas. Dans la série Broulaye DIARRA la tranche d’âge de 18-20ans a été majoritaire dans 95%. Mahamadou au Mali avait retrouvé la tranche d’âge de 25-29ans dans 34,8%.
· L’Etat-civil
Cette étude nous montre essentiellement que 62% des chauffeurs étaient célibataires, 33% étaient mariés et 5% étaient divorcés.
1. Connaissances sur le VIH
Cette étude nous montre que 100% des chauffeurs connaissent le mot VIH, dans la série de Broulaye DIARRA La majorité des enseignants enquêtés connaissent le VIH-sida.
· Voies de transmission
Le rapport sexuel était la voie de transmission connue par tous les chauffeurs soit 100% de cas, suivi des objets tranchants dans 32% des cas, mère à l’enfant dans 15% des cas. Ceux-ci se rapprochent de B.Diarra.
2. Symptômes du VIH
Dans notre série 82% des chauffeurs connaissent l’amaigrissement comme le symptôme dominant en cas du VIH, la diarrhée dans 42% des cas, la fièvre dans 40% des cas. Quelques auteurs ont trouvés le même résultat. Dans la série de B. Diarra l’amaigrissement était aussi le symptôme le plus cité dans 92%des cas.
3. Moyens de prévention
La fidélité et l’utilisation des préservatifs était les moyens de prévention les plus cités chez les chauffeurs soit 95% et 100%. Ceux-ci concordent avec les résultats de Spira A et all qui ont trouvé aussi la fidélité dans leurs études. Plusieurs auteurs ont confirmés nos résultats (13, 14, 15).
4. Attitudes et pratiques face au risque du VIH
· Dépistage
Dans notre série 60% des chauffeurs ont été déjà dépistés volontairement. La majorité des enquêtés de la série de B. Diarra ont été déjà dépistés. La minorité qui n’en croit pas, est à prendre en compte à des fins de sensibilisation.
· Discrimination
Cette étude nous montre que 35% des chauffeurs ont acceptés de vivre en communautés avec un PVVIH, suivi de 25% qui ont acceptés de manger avec eux, 10% ont acceptés de porter les mêmes habits.
· Objets classiques de la transmission du VIH
La lame de rasoir et la seringue étaient les objets classiques les plus cités soit 92% et 80%.
L’infection par le VIH, par son caractère pandémique, continue à représenter un problème majeur de santé publique. Le diagnostic est fait tardivement, engageant ainsi, la qualité de prise en charge ; d’où la nécessité de renforcer et d’étendre les structures de dépistage, d’informer, former et sensibiliser les populations pour la dite pathologie afin de trouver les pistes de solution.
L’infection par le VIH par son caractère pandémique et mortel doit être prise en considération par les différentes classes sociales pour éviter sa propagation et de limiter sa mortalité.
Mots clés : connaissances, attitudes, pratiques, VIH/SIDA chez les chauffeurs de rond-point huilerie.
Au terme de cette étude, nous formulons les suggestions suivantes :
ü Aux autorités du pays :
- Veiller à ce que toutes les personnes atteintes de l’infection VIH aient accès à un diagnostic et à un traitement efficace pour guérir ;
- Enrayer la transmission du VIH ;
- Réduire la charge sociale et économique inéquitable de l’infection VIH ;
- Contribuer au contrôle du VIH et leurs éliminations comme problème de santé publique en RDC.
ü Aux médecins et personnels soignants:
- Appliquer les nouvelles technologies et les approches innovantes de prévention, de diagnostic et de soins pour faire barrage à l’infection VIH.
ü A la population :
- Connaitre son statut sérologique afin de faciliter une bonne prévention et une prise en charge précoce.
FICHE D’ENQUETE
I. IDENTITE
Age :
Sexe : M F
Etat-civil : marié , célibataire , divorcé
II. QUESTION
1. Avez-vous déjà attendu parlé du VIH/SIDA? Oui , Non
2. Il y a-t-il une différence entre le VIH et le SIDA ? Oui , Non
3. Est-ce que le sida peut se transmettre par le rapport sexuel ? Oui , Non
4. Quels sont d’autres voies de transmission du VIH/SIDA ?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Est-ce qu’une personne avec le VIH/SIDA peut aussi vivre longtemps ? Oui , Non
6. Quels sont les symptômes du VIH/SIDA que vous connaissez ?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Est-ce que l’utilisation de préservatif a une assurance de 100% sur le sida ? Oui , Non
8. Avez-vous déjà fait un test de dépistage sur le VIH/SIDA ? Oui , Non
9. La vie en communauté avec les personnes infectées par le VIH/SIDA peut-il vous exposer à la maladie ? Oui , Non
10. Peux-tu vivre avec une personne qui a le VIH/SIDA ? Oui , Non
11. Peut-on manger sur une même assiette avec celui qui a le VIH/SIDA ? Oui , Non.
12. Peut-on porter les mêmes habits avec celui qui a la maladie ? Oui , Non
13. Une femme enceinte qui a le sida peut-elle infecter le fœtus ? si oui par quel moyen ? ……….
14. Le VIH peut se transmettre de génération en génération ? Oui , Non
15. Est-ce le moustique peut transmettre le VIH ? Oui , Non
16. La transfusion sanguine chez un sujet sain peut-il être un geste de danger au VIH ? Oui , Non
17. Quels sont les avantages d’utiliser le préservatif ?..............................................................................................................................................................................................................................................
18. Connaissez-vous d’autres moyens pour éviter le VIH/SIDA ? Oui , Non
19. Quels sont les objets classiques pouvant permettre la transmission du SIDA ?
20. Quels sont les tranches d’âges les plus touchées du SIDA selon vous ?
RÉFÉRENCES
1. OMS.VIH/SIDA. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs360/fr/
2. UNAIDS. Fiche d'information — Dernières statistiques sur l'état de l'épidémie de sida.
http://www.unaids.org/fr/resources/documents/2017/UNAIDS_FactSheet
4. ONUSIDA : Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida 2017.
5. ONUSIDA 2019 : Rapport sur le suivi mondial de la lutte contre le sida 2020
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8. Jihane RIZKOU : L’infection rétrovirale chez l’enfant au CHU de Marrakech. Thèse de médecine 2018.
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http://www.jle.com/fr/MedSanteTrop/2006/66.2/
