Bonjour, nous sommes le 18/10/2019 et il est 08 h 18.





 

EPIGRAPHE

 

L’Eternel, accuse ceux qui m’accusent, combat ceux qui me combattent. Empare-toi du petit et du grand bouclier et lève-toi pour me sécuriser !

 

Psaumes 35

 

IN MEMORIAM

 

A notre défunt père Bastin KISUPA  pour nous avoir donné la vie.

 


 

DEDICACE

 

A notre mère Marie MUSUNGA pour nous avoir fait une fille de valeur et bien instruite.

 

A vous oncle Alexis MUSUNGA pour nous avoir supporté les caprices de nos études et financé cela, pour que nous devenions ce que nous sommes aujourd’hui. Voici les fruits de vos efforts.

 

A nos sœurs MOSEKA KISUPA, Tantine KISUPA, ZELIE KISUPA, Espérance MUNZEDI, Nadège NGOMA, Julienne NGOMA, Sido NGOMA ainsi que nos frères Emmanuel KISUPA, Colin KISUPA, Didier MUNZEDI, MIMBU MUNZEDI, François NGOMA, William NGOMA, Peter KANGULU, David NGOMA.

 

A vous nos amis et compagnons de lutte de bonheur et tous ceux qui nous portent dans leur cœur, notamment NZUNZI MIMBU, Colette NZUZI  , LUEZI Germaine, Papy KANGULU, Mervedi MABAYA, Dieumerci BONGALI, Jeancy MULELE, Taty MBUTAFULU, Djino MUNZEDI, MABOLIA Mado, LIMAMU Pasi, Rosa MUSUNGA, Armel MUSUNGA, Anastasie KINIAMA, Chantal MUSUPA.

 

Pour tous ceux ne sont pas cités ici, qu’ils trouvent à travers ces écrits, l’expression de notre reconnaissance.

 

A vous tous nous disons merci.

 

REMERCIEMENTS

 

Le travail que nous avons l’insigne honneur de présenter est les fruits de l’effort consenti pendant plus de trois ans. C’est le concours de plusieurs personnes avec patience, endurance et de la persévérance pour un aboutissement heureux.

 

C’est pourquoi nous profitons de cette opportunité qui nous est offerte pour présenter nos vifs remerciements à tous ceux qui nous ont aidé.

Pour le comité de gestion de l’ISP/Maluku y compris le chef de secteur de Sciences de la Santé.

 

Nous tenons à remercier encore les enseignants de notre Institution, en général et ceux de Sciences de la Santé, en particulier.

 

Nous remercions en particulier notre Directeur, le Chef de Travaux MBOLO MENGA pour avoir accepté de diriger ce travail de fin de cycle malgré ses multiples occupations.

 

Nos remerciements s’adressent également au personnel administratif de l’ISP/Maluku. Qu’ils trouvent  ici notre attachement et l’expression de nos sentiments les plus chaleureux.

 

Nous serions ingrante si nous oublions nos amis de l’auditoire : Germain, John, ce travail ne soit pas le signe d’insensibilité socio scientifique.

 

LISTES DES ABREVIATIONS ET SIGLES

 

S.I     : Sciences Infirmières

ISP    : Institut Supérieur Pédagogique

OMS          : Organisation Mondiale de la Santé

RAS  : Rien à signaler

EASI          : Enseignement Administration en Soins Infirmiers

DG    : Directeur Général

C.M  . Comité de Gestion

 


 

INTRODUCTION

 

0.1.         Enoncé du problème

 

Dans le traitement chirurgical existe plusieurs complications telles que les infections post-opératoires restent aujourd'hui un problème fondamental des soins de santé en milieu chirurgical son ampleur exige des recherches fouillées en soins infirmiers car son incidence reste élevée dans nos hôpitaux selon IBRAHIM (2006).

POTTET (2002) souligne que les infections des sites post-opératoires sont des infections hospitalières, leurs causes sont presque toujours en relation avec le manque des mesures préventives.

Dans toutes les statistiques qui relèvent la fréquence des infections hospitalières, les infections du site opératoires avec les infections urinaires et respiratoires, se situent parmi les plus fréquentes.

Pour ANDRE et Coll (2000) en dépit des progrès réalises dans le domaine chirurgical, les infections du site chirurgical continuent de faire table rase et une cause majeure de mortalité et de morbidité post­opératoire. On estime que des telles infections affectent 2 à 5% de taux les patients opérés au monde et présentent environ un quart de toutes les infections nosocomiales. Elles en sont la deuxième cause après les infections urinaires.

Pour PILYY (1995), l'infection des sites opératoires représente 20% des infections nosocomiales sa prévale nce atteint 4 à 5% dans le groupe des patients chirurgicaux sur le plan bactériologique, il s'agit d'une infection plurimicrobienne et les agents causals sont étroitement liées à la nature du site opératoire et de l'écologie locale. (BOURGEADE 1996)

 

Diverses études réalisés à l’HPGRK) ont montré que les complications post-chirurgicales prolongent l'hospitalisation de 4 à 7 jours en moyenne et coûtent plusieurs milliers de francs congolais par complications, parfois les coûts que peuvent être élevés et atteindre plusieurs certaines de milliers de francs congolais.

IBRAHIMU (op. cit) souligne que les complications post-opératoires concernent plus les patients dont l’âge est avancé. Chez ces patients, la fréquence d’infection est multipliée par deux après 65 ans. Cette fréquence est liée à l’âge, l’étude qui s’est réalisée à l’hôpital pendant une période donnée dans le service de chirurgie. La compétence du chirurgien, la maîtrise et le respect de l’asepsie font partie déterminants qui poussent à la réduction du traitement de complication en post-opératoire.

 

Pour KALOMBO en 2004, au cours d’un mois à l’Hôpital de Kinshasa sur 80 malades opérés en gynéco obstétrique. D’entre eux soit 75% avaient présenté des infections des sites opératoires qui se classent parmi les complications post-chirurgicales.

Deux causes majeures sont à la base de ces complications en post-opératoire. Il s’agit :

1.         Des causes exogènes et endogènes notamment l’utilisation des salles d’opérations septiques.

2.         De manque de conscience du personnel infirmier mais aussi les malades eux-mêmes par manque d’hygiène l’âge des patients et la résistance immunitaire du patient qui est altèré.

 

Les complications en post-opératoire sont de situation réelle en chirurgie. La non-observation de la règle d’asepsie, manque de maîtrise dans l’acte chirurgical, la mauvaise préparation pre, per post-opératoire dans le domaine chirurgical entraîne des complications post-opératoire tel que les infections qui peuvent être grave et prolonge le séjour des patients à l’hôpital.

Les infections des plaies opératoires qui sont classées au second plan avec un pourcentage de 25% pour les cas chirurgicaux (Leheurt et all, 1998).

 

C’est pourquoi, il nous a semblé intéressant de s’articuler sur le sujet : Raisons et préventions des complications en post-opératoire.

 

La compétence du chirurgien, la maîtrise de soi, le respect de règle d’asepsie, les faisabilités sur la pansement, en respectant les normes de pansement. Protège la plaie, absorbe l’excédent et favorise  la cicatrisation (Barbanel, 2003).

 

Comme pour tout acte de sein, l’approche méthodologique doit être rationnelle. L’asepsie consiste entre autre à prévenir les complications d’une façon adéquate par la notion des règles d’asepsie en protégeant la lésion de manière à éviter la macération et l’action irritante de sécrétion, aider de manière possible à la cicatrisation correcte et le confort du patient.

 

John cook (1999) : Les interventions chirurgicales doivent satisfaire à 3 conditions élémentaires : l’(incision doit être effectuée sans provoquer de douleurs ; l’hémorragie doit être arrêtée, la plaie doit avoir les cicatrices.

 

C’est particulièrement la possibilité d’assurer la cicatrisation des plaies grâce à l’asepsie qui a donné son élan à la chirurgie moderne. En fait, cette obligation d’asepsie règle la conduite du chirurgien. Le rituel de l’opération, la forme des instruments et même la conception et la construction des hôpitaux à un point tel que ces aspects peuvent passer inaperçus. Cependant, comprendre les détails pratiques de cet ensemble est impératif pour un chirurgien pour éviter les complications en post-opératoire et ces conséquences, donc moyens préventifs.

Mais les problèmes qui se posent ici sont de savoir précisément dans quelles conditions les opérations chirurgicales se font. Pour répondre aux exigences de la règle d’asepsie et éviter aussi toutes complications et conséquences dommageables pour l’opéré.

 

Albert Chaution (2004) pense même qui l’amélioration des conditions d’hygiène, antibiodraphylaxie une bonne prise en charge infirmière contribue à la réduction significative de complication post-chirurgicale. Nous avons attiré par un nombre exagéré de complications en post-chirurgical. Nous voulons savoir les raisons et comment prévenir cet aspect de chose est ce que l’infirmier prestant à l’HPGRK savent examiner les complications en post-opératoire et comment les prévenir.

0.2.         Questions de recherche

 

Au regard de tout ce qui précède, nous nous posons les questions ci-après :

-         Les infirmiers connaissent-ils des raisons des complications en post-chirurgical chez les opérés ?

-         Quel type de chirurgie rencontré plus par les infirmiers de service de chirurgie de CHEM ?

-         Quelles sont les mesures de prévention appliquées de manière satisfaisante enfin de réduire le risque de complication en post-chirurgicale ?

 

0.3. Hypothèse

 

Payanzo N (2002) définit l’hypothèse comme une réponse anticipée à la question de la problématique.

A la lumière de ce que nous avons énoncé dans notre problématique, nous partons de l’hypothèse selon laquelle les infirmiers de la chirurgie (Pavillon 6) appliquent des mesures de prévention des complications en post-opératoire et des raisons de cette complications, non respect de la notion d’asepsie et antisepsie, manque de maîtrise de soi et les conditions inadéquates du chirurgien, règles d’hygiène non respectées.

0.4. But et objectifs

 

Notre étude vise à apprécier les raisons de complication en post-opératoire, le niveau d’application des mesures de prévention des complications en post-chirurgicales.

Pour atteindre ce but, nous sommes fixé les objectifs ci-après :

-         Décrire les divers aspects de la littérature des infections des sites opératoires et des mesures de prévention de l’infection des sites post-opératoires comme complications.

-         Identifier les mesures des préventions des complications des sites post-opératoires.

-         Déterminer les facteurs influençant les complications des sites post-opératoires.

-         Déterminer le niveau d’application des moyens de désigner choisi du site opératoire en vue d’une bonne prévention des infections des sites post-opératoires et énumérer quelques raisons des complications en post-chirurgical chez les opérés.

0.5. Importance du sujet

 

Cette étude est motivée par le taux élevé des complications en post-opératoire au milieu hospitalier et dont l’infirmier et au centre d’où la nécessité d’attirer l’attention sur les mesures préventives de ces complications. Et présenter le rôle important de l’infirmier de la prévention de complication en post-opératoire. Notre attention est retenue sur cette recherche.

 

Une fois les résultats obtenus qui prouvent le niveau d’application insuffisant de la prévention des sites opératoires, nous nous permettrons de proposer un programme de formation qui aura comme impact principal d’élever le niveau d’application des mesures des préventions des complications des sites post-opératoires par souci de diminuer les taux de prévalence dans nos milieux hospitaliers pour le bien-être de ces populations et avoir les idéaux sur les raisons de cette complication en post-opératoire.

0.6. Délimitation du sujet

 

Notre recherche se limite à l’évaluation de niveau d’application des mesures de prévention et identification des raisons de complication post-opératoire. Cette étude sera réalisée au Centre Hospitalier de MALUKU dans le service de chirurgie et cela de la période du 02 avril au 02 mai 2018 soit un mois.

0.7. Subdivision du travail

 

Notre travail est subdivisé en 3 chapitres dont le premier chapitre aborde la revue de la littérature. Le second s’étend sur l’approche méthodologique et le troisième chapitre est consacré à l’analyse des données et de l’interprétation des résultats. Enfin, une conclusion et suggestion mettra un point à ce travail.


 

CHAPITRE I : REVUE DE LA LITTERATURE

 

1.1.         Définition des concepts clés

 

1.1.1.  Raisons : Microrobert (penser) bon sens, caractère indicatif, sens  intellectuel.

1.1.2.  Prévention : Pour Bernard et Geneviève (2009), la prévention est l’ensemble des mesures préventives contre certains risques.

1.1.3.  Complications : Micro Robert (op. cit) difficile à comprendre, l’affaire s’est compliqué, elle devient difficile = s’embrouiller, sortir de la normalité.

1.1.4.  Infirmiers : Alain Rey (1998) ; un infirmier, c’est une personne qui ayant suivi des études infirmières de base, est apte à assumer dans son pays la responsabilité d’ensemble des soins que requiert la promotion de la santé, la prévention des maladies et les soins donnés aux malades.

1.1.5.  Post-chirurgical : Courte-Joie (2002), le post-chirurgical est la période qui s’étend à partir du moment où les effets de l’anesthésie sont dissipés l’opéré est conduit dans le service d’hospitalisation pour le suivi post-opératoire.

1.1.6.  Complication sur le site opératoire

 

Selon PETTET (2000) une infection des sites opératoires est une infection acquise au cours d'un séjour en établissement de santé et ou lors d'un geste thérapeutique médical ou chirurgical qui peut être classée comme complication.


 

1.2. Complication post-chirurgicale

 

Selon BIZIER (1999) les progrès médicaux permettent de prendre en charge les facteurs de risque, lors de l'interprétation des taux d'infection des sites opératoires. Ainsi, la prévention des infections de sites opératoires est complexe, car elle dépend de plusieurs facteurs. S'il n'est pas possible des maîtriser tous les facteurs liées à la situation médicale des patients, la qualité des soins et la sécurité de l'environnement hospitalier doivent faire l'objet d'une vigilance renforcée et d'action de prévention même si le risque zéro n'existe pas en la matière, la réduction de la part évitable des infections des sites opératoires est un élément fondamental de la sécurité des soins. Certaines mesures simples ont montré leur efficacité comme le lavage des mains avant tous soins ou le port de gants pour réaliser un geste invasif.

Les soins hospitaliers comportent aussi d'autres risques, la prévention des infections doit ainsi s'intégrés dans une démarche plus globale de sécurité des soins hospitaliers.

Des mesures simples et peu coûteuses décrites plus loin sont indispensables avant une intervention chirurgicale pour réduire ce risque. Quand une infection se produit, une prise en charge rapide et sérieuse est le meilleur garent d'une guérison en réduisant les séquelles en minimum.

 

1.2.1. Etiologie et écologie bactérienne

 

Pour BOYCO (2001), il faut garder à l'esprit que certaines infections nosocomiales dépendent du type de chirurgie et du site opératoire et des moyens thérapeutiques à mettre en œuvre. Il ne faut donc pas confondre les infections nosocomiales faisant suite à une négligence, avec celles liées à une complication d'une thérapie ou d'un acte invasif.

1.2.2. Facteur de risque

 

BOYCE (Op cit), Souligne que le risque de développer une infection de site opératoire dépend de nombreux facteurs de risque pour le développement d'une infection du site chirurgical, ces facteurs sont : le degré de contamination du site chirurgical, la virulence de microorganismes, les conditions locales, vascularisation, le prolongement du temps d'hospitalisation préopératoire, le rasage pré-opératoire du site opératoire, la présence d'infection à distance du site opératoire, les facteurs liés à l'hôte (l'âge, obésité, malnutrition, traitement immunino suppresseur, etc.)

 

1.2.3. Facteurs favorisants

 

a) Le risque est étroitement dépendant du degré de contamination bactérienne au site opératoire. Ce facteur est certainement très important. Il est à l’origine du schéma de classification de ALTEIMEIR des différents types de chirurgie : chirurgie propre, chirurgie propre-contaminée, chirurgie contaminée, et chirurgie salle - infectée.

Les premières études montraient des taux d'infections de plaies de 1,5%, 7,5%, 15,2%, 40% pour ces différentes classes de chirurgie, respectivement dans des études plus récentes de taux de 1,4 à 2,1 à 3,3°l0, 6,4% à 8,4% et 7,1 à 12,8% ont été rapportés.

 

Les améliorations sont particulièrement notables pour la chirurgie contaminée ou sale infectée, probablement en raison de l’amélioration de la prise en charge chirurgicale et la mise à disposition d'antibiotiques plus efficaces, des améliorations ont également été notées avec le temps dans certains types de chirurgie propre.

Diverses études récentes montrent également que cette classification ne prédit que modérément le risque d'infection en raison de l'importance d'autres variables telles que le type d'invention, les techniques chirurgicales ou les facteurs liés à l'hôte. Ceci a conduit au développement d'index de risque qui, associés à la classification des degrés de contamination, permet de prédire le risque d'infection avec plus de précision.

b) Le risque dépend de la virulence microorganisme du fait, qu'il n'existe pas de bonne corrélation entre microorganismes colonisant le site opératoire et ceux qui sont trouvés lors d'une infection. Ceci suggère que des facteurs de virulence ou d'autres facteurs (corps étrangers par exemple) doivent être présents pour que se développe une infection.

c) Le risque est inversement proportionnel à la résultante de l'hôte. L'âge, la présence d'un diabète ou d'une obésité, de multiples co­morbidités, une concentration sérique basée d'albumine, la malnutrition, la présence d'un cancer, des traitement immunosuppresseur ont été associer à un risque accru dans l'étude SENIC. Vaste étude américaine portant sur plus de 600 hôpitaux, la présence de trois co-morbidités ou plus, une durée opératoire supérieure à 2 heures et une opération abdominale étaient indépendamment associées à un risque plus élevé d'infection du site chirurgical. Diverses études suggèrent que l'âge, l'obésité, les statuts nutritionnels, la présence d'un diabète ou d'une néoplasie sont des facteurs favorisants, le rôle réceptif de l'infection.

d) Le risques liés aux conditions locales au niveau du site opératoire. Des évidences expérimentales suggèrent que la présence d'un corps étranger, de tissus nécrotiques ou mal vascularisés augmentent le risque d'infection par ailleurs, plusieurs études montrent que le risque dépend également de !`opérateur et donc de la technique chirurgicale.

e) Un séjour préopératoire prolongé augmente le risque d'infection en dehors de la présence d'autres facteurs de risque. Les raisons exactes ne sont pas claires et sont multiples : colonisation par des germes hospitaliers, exposition à différentes procédures diagnostiques administration de divers médicaments. Toutefois il existe de nombreux facteurs confondants et il n'a jamais été formellement démontré qu'une réduction du séjour préopératoire entraînait une réduction du taux d'infection. On recommande toutefois que pour les opérations électives, les séjours préopératoires soit réduit au minimum idéalement, les patients devraient être admis la veille ou le matin même de l'intervention.

f) Le rasage préopératoire influence également le risque opératoire

plusieurs études ont montré une augmentation du risque lorsque les poils étaient enlevés avec un rasoir à main par rapport à un rasoir électrique ou une épilation, de plus, lorsqu'un rasoir à main était utilisé, le risque était double lorsque le rasage était effectué dans les 24 heures qui précédaient l'opération par rapport à immédiatement avant l'opération des micrographies électroniques réalisés après rasage montrent des traumatismes importants de la peu et de ses annexes après rasage, favorisant aussi la prolifération de microorganismes.

g) La durée de l'opération est un facteur de risque qui a été depuis longtemps. Ainsi, pour les opérations dite « propres » le risque infectieux de 1,3%, 2,7% et 3,6% pour les opérations durant une, deux ou trois heures respectivement. Le risque semble particulière accru pour les opérations qui durent plus de deux heures dans une étude impliquant 1852 opérations, le risque relatif associé à une opération de plus de deux heures est de 3 (intervalle de confiance 1,6 - 3,6). Plusieurs facteurs sont évoqués pour expliquer cette augmentation du risque : augmentation de la contamination de la plaie, au fermentation du traumatisme chirurgical, augmentations du nombre de sutures et de procédures d'électrocoagulation, augmentation des pertes sanguines, diminution de l'effet des antibiotiques prophylactiques.

h) La technique chirurgicale joue certainement un rôle central dans le risque infectieux. Elle est étroitement dépendante de l'habilité du  chirurgien. Plusieurs études montrent qu'il existe relation significative entre un nombre réduit d'interventions réalisées par un opérateur et un taux d'infection élevé, ceci a été démontré pour les appendicectomies, les, henioraphies, les cholécystectomies, les résections coliques ou les hystérectomies vaginales. Une des explications est que !e volume chirurgical est important, associé à l'expérience des prestataires. Le risque est plus élevé, pour les assistants en formation, que les chirurgiens expérimentés, plusieurs études ont rapporté que l'expérience professionnelle réduit sensiblement les facteurs de risque d'infection post-opératoire d'apprentissage, la maîtrise de la technique chirurgicale n'est pas uniquement indépendante du nombre d'interventions.

i) De la présence d'une infection à distance du site opératoire était associée à un risque 3 à 4 fois plus élevé d'infections au niveau du site chirurgical.­ Dans des études plus récentes qui tiennent compte notamment d'autres variables, la présence d'une infection à distance semble joué un rôle moins important qu'initialement suggéré, mais restent un facteur important de risque.

j) La présence de drains abdominaux à également été associée à un risque plus élevé de développer une infection au niveau du site opératoire, on peut postuler que des microorganismes peuvent migrer de manière rétrograde à partir de la peau ou éventuellement par voie intraluminale en cas d'erreur d'asepsie. Des études plus récentes ont montré des résultats conflictuels quand au rôle favorisant que pourraient jouer les drains opératoires. Un comité d'experts de la société For Health care Epidemiology of America, l'association ©f Pratitionners infection control et de centers for disease control and prevention (Etat unis) a récemment conclu que le drain n'était qu'un facteur de risque infectieux peu important si il est installé dans un système clos.

 

1.3. Manifestation clinique des sites opératoire infectées

 

Pour VENDEPITTE (1999) :

 

-         La clinique est muette dans les infections biologiques.

-         Dans les infections ayant une traduction clinique, les signes locaux prédominent sur les signes généraux qui sont tardives.

 

En cas d'infection superficielle, signe local d'inflammation selon la forme de l'infection en cas d'accédation issue de pus à l'ablation de fils de suture ou par les drains éventuels signe généraux. La température est un signe à suivre de manière quotidienne. Son élévation à plus de 38°C doit amener à contrôler l'état du site et au besoin à la recouvrir. D'autres signes généraux peuvent s'associé à l'élévation de la température, frissons, fatigabilité.

En cas d'infection profonde, les manifestations cliniques sont:

-         Signes locaux d'inflammation manifestant ou discrètes : valeur, tumeur, rougeur

-         Signes généraux comme dans les infections superficielles frissons, asthénie.


 

1.4. Conséquence des infections des sites opératoires

 

 

VANDEPITTE (op.cit) ajoute que, les conséquences susceptibles de survenir chez un malade opéré sont multiples. Ce sont :

a) Le choc postopératoire, il survient plus volontiers chez les malades dénutris, fatigués, qui viennent de subir une intervention chirurgicale difficile, longue et hémorragique. II se manifeste volontiers au moment du réveil par de la pâleur, le refroidissement

des extrémités, la petitesse du pouls et l'effondrement tensionnel lié à une diminution de la masse sanguine par hémorragie. L'élément de base de son traitement est la transfusion sanguine.

b) Les       perturbations     hydro-électrolytiques      ou      deux causes essentielles :

-         des pertes liquidiennes anormalement élevées (transpiration, drainage, aspiration digestive, etc.)

-         un fonctionnement rénal défectueux)

 

Elles peuvent être corrigées par des perfusions intraveineuses de sans et sérum glucosé enrichi d'électrolytes. Les bilans quotidiens quantitatifs (mesure des liquides perdus) et qualitatifs (ionogramme sanguin et urinaire) sont indispensables pour déterminer le volume et la nature. Mais l'aspect clinique de l'opéré fournit aussi des indications précieuses :

-         La soif les yeux creux, la sécheresse de la langue, le plicutané sont aussi de signes de déshydratations

-         Des convulsions, une hypertension artérielle, de l'œdème pulmonaire peut au contraire être liés à une surcharge liquidienne.

c) Les conséquences pulmonaires rares sont le complication infectieuse : branche-pneumonies, suppurations pulmonaires fréquentes sont les complications mécaniques l'obturation d'un segment de l'arbre bronchique par d'épaisses secrétions déterminant l'apparition d'une atélectasie le plus souvent traduite par de la dyspnée de la fièvre, une rétraction thoracique et l'existence sur la radiographie pulmonaire, de face et de profil d'une capacité tritriangulaire dense avec diminution des espaces intercartaux. Les efforts de taux, la broncho aspiration sont les principaux modes de traitements.

d) Les conséquences cardiaques et vasculaires sont très fréquentes à partir d'un certain âge. Ce sont essentiellement :

-         l'infantus du myocarde

-         l'utus cérébral suivi d'hémiplégie (accident vasculaire cérébral) l'œdème aigue pulmonaire

e) Conséquences rénales sont :

-         l'insuffisance rénale aigue - opératoire liée à une éventuelle et désastreuse erreur transfusionnelle. Son signe essentiel est l'anurié

-         la concrétion de calculs dans les cavités antérieurs à l'intervention est possible. Elle est distinguée d'une azotémie transitoire (simple témoin de l'habituel catabolisme protidique post-opératoire.

f) Les conséquences veineuses : les thromboses veineuses post­opératoires sont « l'épée de damoclés menaçant constamment un opéré qu'il soit et quelle soit nature ou la gravité de l'intervention

 

La phlébilité affecte habituellement les membres inférieures sa traduction clinique est variable :

-         Souvent c'est une sensation de tension douloureuse d'un mollet.

-         Plus rarement s'y adjoint un œdème important (phylegmatia albadolent) du membre inférieur

-         Parfois, enfin, la phlébite est totalement latérite et se réveil par une embolie pulmonaire dont il existe plusieurs degrés de gravité. Elévation thermique et point de côté thoracique Collapsus vasculaire périphérique, douloureuse thoracique violente et crachat hémoptoique.

-         Mort subite

 

Une technique opératoire soigneuse et non traumatisante, la mobilisation active des membres inférieurs au lit, le lever précoce des opérer, le traitement anticoagulante enfin ont certes pansement diminue la fréquence de ces accidents, mais sous toute fois les faire disparaître complément.

 

g) Conséquence propre à la chirurgie abdominale : elles peuvent affectés la paroi et le tenu abdominal.

 

1        Conséquences pariétales

 

-         Les abcès pariétaux sont fréquents et peu graves

-         L'éviscération est particulièrement redoutable lors d'un effort de taux par exemple, une ansegrèle ou un fragment déploon fait issue sur la ligne d'incision. Elle est la conséquence parfois d'une déficience de l'opéré souvent d'une technique de fermeture pariétale défectueuse.

 

2 ° Conséquences intra - abdominales

-         les abcès profonds, difficiles à déceler, nécessitent un drainage chirurgical

-         les occlusions intestinales peuvent avoir plusieurs causes

·        bride étranglant l'intestin

·        agglutination de plusieurs causes grêles sur un foyer inflammatoire profond.

-         particulière est la dilatation gastrique aigué : elle se produit par des vomissements abondants un état de déshydratation et de collapsus vasculaire périphérique. L'aspiration gastrique et les perfusions permettent le plus souvent d'en venir à bout.

Il n'existe aucune évidence démontrant un risque associé aux chaussures. Les protèges chaussures ont essentiellement pour but d'éviter les souillures sur les chaussures de l'équipe chirurgicale dans la plus part des hôpitaux, on utilise maintenant des sabots ou des bottes. Ces sabots ou bottes n'ont pas besoin d'un traitement particulier entre les interventions, à moins d'être souillés macroscopiquement.

La salle d'opération doit disposer système de ventilation approprié. La technique opératoire joue un rôle essentiel, tant d'abord dans le respect des principes d'asepsie. Par ailleurs, la présence d'hématomes, de tissus dévitalisés ou de corps étrangers joue un rôle.

L'utilisation de drains ne doit pas être une mesure de routine mais doit être basée sur des indications précises. Si des drains sont utilisés, un après une incision permettant une voie d'accès au champ opératoire (Dictionnaire médical, op.cit.).

1.1.4 Causes

Principe qui produit ou concourt à produire un effet, Origine., raison, motif, sujet (Larousse, 2013).

1.1.5 Conséquences

Conclusion déduite d'un principe, d'un fait. Suite, résultat (Larousse, op.cit).

1.2 GENERALITES SUR LES SOINS POST-OPERATOIRES

1.2.1. PLAIE EN CHIRURGIE

 

Plusieurs catégorisations des plaies opératoires tenant compte du risque infectieux ont été essayées. Actuellement, les critères diagnostiques retenus pour définir une infection nosocomiale de plaie chirurgicale sont ceux établis par le Center for Diseases Control (CDC) [5].

 

Les plaies opératoires sont ainsi regroupées en quatre classes :

 

·        Classe I : Plaies Propres (clean) :

 

Plaies non infectées, sans signe inflammatoire, sans ouverture de l'appareil digestif, respiratoire, génito-urinaire et des cavités oro-pharyngées et sans faute d'asepsie. La fermeture est primaire mais un drain peut être laissé en place. C'est le cas ici des hernies inguinales non étranglées, prothèses de hanche, chirurgie vasculaire. Sont inclues également les plaies chirurgicales post­-traumatiques non pénétrantes si elles remplissent les critères précédents.

 

·        Classe II. Plaies Propres Contaminées (Clean-contominated) :

 

Plaies opératoires avec ouverture du tractus respiratoire, digestif ou génito-urinaire mais dont la dissémination du contenu est contrôlée et sans rupture importante d'asepsie.

Dans cette catégorie on classe spécifiquement les opérations des voies biliaires et de l'appendice, les interventions oro­pharyngiennes et vaginales ; à condition qu'elles ne soient pas accompagnées d'infection préalable.

 

·        Classe III: Plaies Contaminées (Contaminoted) :

 

Chirurgie où existe une plaie traumatique récente de moins de 4 heures ou présence d'inflammation aigue non purulente au site de la chirurgie ou contamination massive par le contenu du tube digestif ou rupture importante d'asepsie.

·        Classe IV : Plaies sales (Dirty-infected) :

Chirurgie sur plaie traumatique ancienne de plus de 4 heures avec présence de tissus dévitalisés ou présence clinique d'infection au site chirurgical ou perforation d'un organe creux.

Selon le National Nosocomial Infection Surveillance (N IS), le score du risque infectieux est de zéro pour les plaies propres.

Ceci implique l'origine nosocomiale de toute infection postopératoire survenant sur les plaies de classe I.

1.2.2 COMPLICATIONS POST OPERATOIRES

1.2.2.1 LES INFECTIONS

 

a. Infections nosocomiales (IN) :

 

Les infections nosocomiales sont les infections contractées au cours d'un séjour dans un établissement de santé (hôpital, clinique...). Elle est aussi appelée infection associée aux soins. Ceci veut dire que ces infections sont absentes au moment de l'admission du patient dans l'établissement. Cependant, si l'état infectieux du patient à l'admission est inconnu, l'infection est généralement considérée comme nosocomiale si elle apparaît après 48 heures d'hospitalisation. Si elle apparaît avant un tel délai, on considère en général qu'elle était en incubation lors de l'entrée dans l'établissement ( bhos, 2008)

Les infections peuvent être directement liées aux soins dispensés au patient (par exemple l'infection sur cathéter) ou simplement survenir lors de l'hospitalisation, indépendamment de tout acte médical (par exemple une épidémie de grippe).

Il existe plusieurs types d'infections nosocomiales relevant de modes de transmission différents :

·      Le malade s'infecte avec ses propres micro-organismes, à la faveur d'un acte invasif et/ou en raison d'une fragilité particulière;

·         Les micro-organismes ont pour origine les autres malades (transmission croisée entre malades ou par les mains ou matériels des personnels), les personnels ou la contamination de l'environnement hospitalier (eau, air, équipements, alimentation...).

 

b. infection de plaie opératoire :

Autrement appelée infection du site chirurgical, fait (objet d’une complication) il s'agit de toute infection de la plaie opératoire survenant dans les 30 jours suivant l'intervention ou dans l'année qui suit s'il y'a mise en place d'une prothèse ou d'un implant.

c, infection incisionnelle superficielle de plaie opératoire :

Toute infection de la plaie opératoire intéressant la peau et les tissus sous cutanés et dont le diagnostic est évoqué devant un ou plusieurs des critères suivants :

·        Liquide purulent au niveau de l'incision ;

Culture positive du liquide ou du tissu superficiel prélevé au niveau de l'incision;

Plaie avec des signes d'infection (douleur, chaleur, rougeur, tuméfaction) avec réouverture de la plaie par le chirurgien ;

•   Diagnostic d'infection posé par le chirurgien.

d. Infection incisionnelle profonde de plaie opératoire :

Toute infection de plaie opératoire qui implique les muscles et les fascias et dont le diagnostic est évoqué devant un ou plusieurs des critères suivants :

Liquide purulent au niveau de l'incision;

•  Déhiscence spontanée ou réouverture par le chirurgien en présence des signes d'infection ;

·       Abcédation ou autres signes d'infection à l'examen direct, histopathologique ou radiologique;

·        Diagnostic d'infection posé par le chirurgien.

 

1.2. 3. DETERMINANTS DES INFECTIONS LIEES AUX SOINS

 

Les infections liées aux soins proviennent de l'interaction de quatre facteurs : une source microbienne, des vecteurs, l'affaiblissement des défenses des personnes hospitalisées et les actes médicaux favorisants (1).

·        La source microbienne

 

Elle est constituée, d'abord par la masse des autres malades, dont évidemment certains sont infectés. Il faut y ajouter le personnel hospitalier qui peut, lui aussi, être porteur de micro-­organismes contagieux. Les germes peuvent enfin provenir du malade lui-même : ces infections endogènes ne sont alors nosocomiales que dans la mesure où des pratiques hospitalières les ont déclenchées, par exemple, une intervention chirurgicale ou la mise en place d'un cathéter.

·        Vecteurs

Escherichia coli tient la première place si l'on prend en compte toutes les localisations d'infections hospitalières.

Par contre, Staphylococcus aureus est responsable de la plupart des infections de site opératoire et des septicémies. Les staphylocoques à coagulase négative sont responsables d'infection chez les sujets immunodéprimés ou les porteurs de prothèses.

Les micro-organismes à Gram négatif s sont actuellement en cause le plus souvent dans les infections graves et l'émergence de souches résistantes représente un problème préoccupant : bactéries multi-résistantes (BMR) : Staphylococcus aureus résistant à la méticilline, Entérocoque résistant à la Vancomycine, BK multi résistants responsables de tuberculoses graves...

D'autres micro-organismes comme Candida, Aspergillus, ou certains virus, virus de l'hépatite B, de l'hépatite C, rota virus, adénovirus, virus de la grippe, virus respiratoire syncytiae VRS) peuvent également être à l'origine d'infections nosocomiales.

 

·        L'affaiblissement des malades

 

Il joue un rôle considérable, puisque le personnel hospitalier, à quelques exceptions près (comme pour l'hépatite B) ne contracte guère d'infections nosocomiales, même si, par négligence, il manipule à mains nues un pansement souillé contenant des milliards de germes virulents. Sans faire une allusion aux infections opportunistes, on remarque que les conditions pathologiques favorisantes, loin de se limiter aux déficits immunitaires proprement dits, sont en réalité très nombreuses. Un état de dénutrition, une insuffisance hépatique ou rénale, une solution de continuité du revêtement cutanéo-muqueux, un emphysème pulmonaire, la mise en place d'une prothèse osseuse sont des exemples qui illustre cette réalité. Globalement, plus la maladie qui a entraîné 'hospitalisation est sévère, plus le risque d'infection est élevé.

 

·        Des nombreux actes médicaux

 

Plusieurs actes médicaux multiplient considérablement les infections hospitalières et invitent à une véritable prise de conscience de ce point de vue.

L'intervention chirurgicale est le prototype des gestes thérapeutiques générateurs d'infections. Approximativement 3% des opérés ont des suites compliquées d'infections (en France), mais cette fréquence globale varie beaucoup selon les cas. Parmi les facteurs de risques importants on peut citer :

§  Le type de l'intervention : les actes qui requièrent l'ouverture d'un organe massivement colonisé sont évidemment, plus dangereux ;

§  La durée de l'intervention

§  L'âge et la condition générale de l'opéré

§  La nature de la pathologie sous - jacente

§  La qualité de l'hémostase et le degré d'attrition tissulaire

§  La mise en place éventuelle de corps étrangers.

Cliniquement, la localisation la plus fréquente touche la plaie et les tissus sous - cutanés, mais des suppurations abdominales des pneumonies, des septicémies sont aussi à craindre. Les bactéries responsables   d'infections de   plaies chirurgicales sont les Staphylococcus aureus qui restent les plus fréquemment impliqués, (du tiers à la moitié des cas), mais des germes entérocoliques sont aussi identifiés de plus en plus souvent.

Ainsi, Pseudomonas, EE col% Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Bacteroïdes, G'lostridium difficile, ou Streptococcus faeca/is s'observent aujourd'hui dans près de la moitié des isolats bactériens. L'origine de ces germes est généralement endogène, mais il existe des épidémies d'infections postopératoires à Staphylocoque dans lesquelles la source exogène doit être découverte si on veut la contrôler.

§  Les cathétérisations vésicales et différentes procédures instrumentales urologiques occasionnent un nombre considérable d'infections urinaires : environ 3% des personnes hospitalisées en sont victimes. Ainsi la pose d'une sonde à demeure est suivie d'une infection chez la majorité des malades pour peu qu'on laisse la sonde au delà de 4 jours. Des pneumonies surviennent chez environ 2 personnes hospitalisées sur 100 et les gestes médicaux qui les favorisent se reconnaissent facilement. Les appareils d'aérosols, malaisément désinfectés, peuvent héberger des espèces microbiennes qui atteindront sans difficulté les fines ramifications de l'arbre bronchique et s'implanteront d'autant plus aisément que le parenchyme pulmonaire est altéré (bronchiectasies, bronchite chronique, obstruction bronchique de nature néoplasique, asthme, etc.).

§  L'oxygénothérapie utilise un gaz saturé d'eau par passage dans un humidificateur et expose aux mêmes dangers. Le remplacement ou la stérilisation journalière de ces instruments est recommandé. Par les altérations de l'épithélium des voies aériennes supérieures qu'elle détermine, l'intubation doit être prolongée le moins possible car les nécroses de la muqueuse constituent un bon site d'implantation microbienne (1).

§  Les cathéters intra - veineuses génèrent beaucoup plus souvent d'infections que les aiguilles. Le risque d'infection du cathéter augmente dans des proportions considérables si ce dernier n'est pas changé toutes les 72 heures. Cette consigne est trop rarement suivie dans les centres hospitaliers et un nombre élevé d'états septicémiques résulte de cette omission. L'infection disparaît souvent lors du retrait du cathéter, sauf si une thrombophlébite ou des métastases septiques ont eu le temps de se constituer. Les germes impliqués comprennent Staphylococcus aureus, des entérobactéries et Carrdida afbicans

Les candidémies sont, en outre, souvent favorisées par la perfusion de solutions utilisées pour les alimentations parentérales (2).

§  Les antibiotiques ont souvent été dénoncés mais la réalité de leur rôle favorisant dans le développement des infections reste insuffisamment évaluée. Certes, le lien entre l'usage d'un antimicrobien et l'apparition des souches qui lui résistent est bien établi et on interprète de la sorte la sélection progressive des germes multi résistants en milieu hospitalier. Le risque infectieux croît-il pour autant chez les personnes traitées aux antibiotiques ? La relation est moins évidente, même si on accuse l'antibiothérapie de provoquer le déséquilibre de la flore de l'hôte et de faciliter ainsi l'implantation de souches exogènes et d'entraîner le relâchement des règles d'asepsie en créant une impression fallacieuse de sécurité.

 

1. 2.2.4 COMPLICATIONS CUTANEES

 

Ces complications apparaissent vers la troisième semaine. Les suppurations cutanées et sous cutanées, par surinfections sont fréquents ; elles sont favorisées par tous les traumatismes et, en particulier, par les injections médicamenteuses. Elles gagnent souvent en profondeur, provoquant d'importants délabrements

 

A toutes ces complication nous pouvons ajouter : l'apnée (l'arrêt de la respiration), le cyanose, le spasme de cordes vocales, le pH sanguin, l'accumulation de sécrétion dans la voie respiratoire et la chute de la langue et corps étranger qui peut modifier la respiration ou un asphyxie, la concentration de gaz pulmonaire.

 

1 .2. 2. 5. HEMORRAGIE

 

Peut résulter une mauvaise suture de la plaie ou d'un mouvement inadéquat du malade. Dans ce cas l'infirmier doit veiller à vérifier souvent la plaie afin de se rassurer qu'il n'y a aucun saignement

 

1. 2.2.6. ETAT DE CHOC

 

Il est révélé par une chute tensionnelle et une accélération du pouls devenant filant, est une urgence vitale. II est secondaire à la libération massive d'endotoxines, en particulier au début du traitement antibiotique ou parfois à d'autres complications. Pour ce la réanimation doit être la plus courte possible car la mortalité augmente avec le délai opératoire..

1. 2. 2. 7. NEPHRITE

 

Une inflammation de la vessie. L'infirmier s'assure que l'opéré urine normalement sans trop de difficultés ou si c'est impossible.

 

1.2.2.8 PHLEBITE

 

Beaucoup plus fréquente, atteint plus souvent la veine fémorale gauche.

1. 2.2.9. LES COMPLICATIONS HEPATOVESICULAIRES

 

Elles sont liées à la prolifération bactérienne. Une hépatite est souvent peu grave. Les abcès hépatiques sont plus rares et se développent en l'absence d'antibiothérapie.

1. 2.2. 10. LA MYOCARDITE

 

Elle peut s'extérioriser par des troubles du rythme, une modification des signes d'auscultation cardiaque ou des symptômes d' hyposystolie ; elle est souvent latente et découverte seulement par les examens électro cardiographiques.

Enfin, la syncope est toujours à craindre: parfois précédée de pâleur, d'angoisse, elle peut survenir sans aucun prodrome, se traduisant par une mort subite.

1.2.2.11. UNE FISTULE

 

Spécifique à une chirurgie du tube digestif, elle se définit comme un défaut de cicatrisation au niveau d'une anastomose ou de la partie du duodénum qui a été sectionné et fermé durant l'intervention. Elle se manifeste par une fuite de liquide digestif dans l'abdomen. Peuvent apparaître alors des douleurs et de la fièvre, un abcès localisé ou une péritonite généralisée. Le traitement peut être soit médical intégrant un drainage de la fistule (radiologique et/ou endoscopique) et un arrêt de l'alimentation orale, soit chirurgical, nécessitant une nouvelle intervention, système de drainage clos doit être mis en place. L'orifice cutané du drain doit être distinct du lieu de l'incision.

 




CHAPITRE II : APPROCHE METHODOLOGIQUE

 

2.1. Situation géographique

 

Le Centre de Santé  d’Etat de Maluku se situe dans la Ville province de Kinshasa dans le district de la N’sele, dans la commune de Maluku, précisément dans le quartier Monako derrière la maison communale de Maluku à côté du terrain de football.

Il est bordé :

-         Au Nord par l’Eglise Témoin de Jéhovah

-         Au Sud par l’Eglise Catholique

-         A l’Est par le Complexe scolaire Motambumbwa

-         A l’Ouest la Maison communale et la Régideso

2. 2. Présentation de l’Hôpital

2.2.1. Identification de l’hôpital

 

Le centre Hospitalier d’Etat de MALUKU I est un hôpital de 2ème échelon. Il est l’hôpital de Référence pour la zone de santé. Son code est 101.

 

1.     Dénomination : Centre Hospitalier d’Etat de MALUKU

2.     Type d’hôpital : Pavillonnaire

3.     Appartenance : Etat Conglais

4.     Gestionnaire : L’Etat Congolais

5.     Code de l’Hôpital : 101

6.     Adresse : Centre Hospitalier d’Etat de MALUKU

7.     Quartier : MONACO

8.     Commune : MALUKU

9.     Zne de santé : MALUKU I

10.                       District Sanitaire : N’SELE

11.                       Province : Kinshasa

12.                       N° Tél : 0815041885, 0898119442, 0992325485

 

Compte bancaire : I

2.2.1.1. Organisation architecturale

2.2.2.2. Capacité d’accueil

-         Lits théoriques : 2100

-         Lits Budgétaires : 108

-         Lits Montés : 48

2.2.2.3. Style de construction : Pavillonnaire

2.2.2.4. Etat du bâtiment

 

Dénomination

Utilité

Etat

Observation

01

Bâtiment Administratifs I

-          Salle d’opération

-          Laboratoire

-          Box de consultation

-          Bureau MDH

-          Secrétariat de Direction

-          Pharmacie

-          Facturation

-          Vestiaire Médecin

-          Réception

Bon

« 

« 

« 

« 

« 

« 

« 

« 

« 

 

02

Bâtiment Chirurgie

-          Chirurgie homme

-          Chirurgie femme

-          Bureau Nursing

-          Bureau infirmiers

-          sanitaires

« 

« 

« 

AB

 

03

Bâtiment Maternité

-          salle d’Accouchement

-          bureau de Staff Médical

-          bureau Infirmière

-          salle d’Accouchés

-          salle d’hospitalisation Médecine interne

-          salle d’hospitalisation Pédiatrie

Bon

« 

« 

« 

« 

« 

« 

« 

« 

 

04

Bâtiment Trypanosomiase

-          Bureau Infirmiers

-          Dépôt

-          Salle d’hospitalisation

« 

« 

« 

 

05

Bâtiment Administratif II

-          Bureau AGT

-          Bureau AGF & Comptable

-          Laboratoire PNL THA

« 

« 

« 

 

06

Bâtiment Morgue

-          Bureau Administratif

-          Chambre funéraire

« 

« 

 

07

Bâtiment Zone de Santé

-          Bureau

« 

 

08

Bâtiment CS Monaco

-          Bureau

« 

 

09

Hangar

-          CTF Maluku

M

A détruire

 

Commentaires : Certains bâtiments nécessitent une réfection urgente en peinture. En outre le CHEM a besoin des bâtiments supplémentaires pour améliorer son paquet complémentaire d’activités, le permettant ainsi de devenir une structure répondant aux normes de la santé. A titre d’exemple la salle d’opération est logé dans le bâtiment administratif, il serait nécessaire d’avoir un bâtiment pour le bloc opératoire répondant aux normes scientifiques avec au moins : deux salles d’opération (chirurgie septique et non septique), une salle de réveil, un bureau et salle de stérilisation, …

 

Il en est de même pour la maternité, ce service n’a pas une salle de travail ni une salle pour bébés et sa salle d’accouchement ne répond pas aux normes.

 

La pédiatrie ne dispose pas d’une salle des urgences voire même la médecine interne et son local ne permet pas de recevoir un nombre suffisant d’enfants avec seulement six lits pendant que c’est le service qui reçoit un grand nombre de malades.

2.2.2.5. Sanitaire

 

Type

Total

Etat

Observation

Bon

Mauvais

Turque avec fausse septique

6

3

3

 

Cuve avec fausse septique

2

2

-

 

 

Commentaire : Les nombres de sanitaires sont insuffisants par rapport à la fréquentation hospitalière et aux autres différents utilisateurs. La construction de quelques latrines s’avère indispensable.

2.3. Historique

 

Le Centre Hospitalier d’Etat de MALUKU a été créé par le fond reine Elisabeth de la Belgique en 1930 pour assistance aux populations indigènes sous le haut d’un dispensaire. Vers les années 1960, il est doté d’une salle d’opération et autres services médicaux, et devient un Centre Médical.

 

Trente ans plus tard, il devient le Centre de Santé de Référence de MALUKU I.

En 1999, le Centre a bénéficié d’un appui structurel d’une ONG italienne « NOVUA FRONTEIRA » qui a réfectionné et équipé la salle d’opération.

 

En 2006, le Centre Hospitalier d’Etat de MALUKU a été réhabilité avec l’appui de la Coopération technique Belge (CTB).

 

En 2011 le CHEM avec l’appui du gouvernement provincial de Kinshasa va bénéficier d’une morgue et d’une Ambulance.

2.6. Missions

 

-         Promotion de la Santé

-         Prévention de la maladie

-         Soins des malades

-         Formation continue du personnel

-         Recherche opérationnelle

2.7. Identification du comité directeur

 

Nom et post-nom

Sexe

Qualification

Fonction

Nombre d’années au poste

OBS

Dr. ITOKA BIMBAKILA

M

Docteur en médecine

Médecin Directeur

3 ans

OBS

MAFUTA MBONO

M

ADM Gestionnaire

AGT

1,5 ans

 

Dr. KANIGIKINE BAKITUKILA

M

Docteur en Médecine

Médecin chef de staff

2 ans

NGAU KALUBANZIDIOKO

M

Infirmier A2

Coordinateur de Nursing

0, 5 an

 

 

 

 

Commentaire : Le Comité Directeur n’a aucune représentation féminine. Le Directeur de Nursing qui n’a pas encore totalisé une année est arrivé en fonction au mois de mai 2016 en remplacement de MIKOBI nommé Infirmier Superviseur à la Zone de Santé de Ngiri-Ngiri.

 


 

CHAPITRE II : APPROCHE METHODOLOGIQUE

 

2.1. Situation géographique

 

Le Centre de Santé  d’Etat de Maluku se situe dans la Ville province de Kinshasa dans le district de la N’sele, dans la commune de Maluku, précisément dans le quartier Monako derrière la maison communale de Maluku à côté du terrain de football.

Il est bordé :

-         Au Nord par l’Eglise Témoin de Jéhovah

-         Au Sud par l’Eglise Catholique

-         A l’Est par le Complexe scolaire Motambumbwa

-         A l’Ouest la Maison communale et la Régideso

2. 2. Présentation de l’Hôpital

2.2.1. Identification de l’hôpital

 

Le centre Hospitalier d’Etat de MALUKU I est un hôpital de 2ème échelon. Il est l’hôpital de Référence pour la zone de santé. Son code est 101.

 

1.        Dénomination : Centre Hospitalier d’Etat de MALUKU

2.        Type d’hôpital : Pavillonnaire

3.        Appartenance : Etat Conglais

4.        Gestionnaire : L’Etat Congolais

5.        Code de l’Hôpital : 101

6.        Adresse : Centre Hospitalier d’Etat de MALUKU

7.        Quartier : MONACO

8.        Commune : MALUKU

9.        Zne de santé : MALUKU I

10.   District Sanitaire : N’SELE

11.   Province : Kinshasa

12.   N° Tél : 0815041885, 0898119442, 0992325485

Compte bancaire : I

2.2.1.1. Organisation architecturale

2.2.2.2. Capacité d’accueil

-         Lits théoriques : 2100

-         Lits Budgétaires : 108

-         Lits Montés : 48

2.2.2.3. Style de construction : Pavillonnaire

2.2.2.4. Etat du bâtiment

 

Dénomination

Utilité

Etat

Observation

01

Bâtiment Administratifs I

-          Salle d’opération

-          Laboratoire

-          Box de consultation

-          Bureau MDH

-          Secrétariat de Direction

-          Pharmacie

-          Facturation

-          Vestiaire Médecin

-          Réception

Bon

« 

« 

« 

« 

« 

« 

« 

« 

« 

 

02

Bâtiment Chirurgie

-          Chirurgie homme

-          Chirurgie femme

-          Bureau Nursing

-          Bureau infirmiers

-          sanitaires

« 

« 

« 

AB

 

03

Bâtiment Maternité

-          salle d’Accouchement

-          bureau de Staff Médical

-          bureau Infirmière

-          salle d’Accouchés

-          salle d’hospitalisation Médecine interne

-          salle d’hospitalisation Pédiatrie

Bon

« 

« 

« 

« 

« 

« 

« 

« 

 

04

Bâtiment Trypanosomiase

-          Bureau Infirmiers

-          Dépôt

-          Salle d’hospitalisation

« 

« 

« 

 

05

Bâtiment Administratif II

-          Bureau AGT

-          Bureau AGF & Comptable

-          Laboratoire PNL THA

« 

« 

« 

 

06

Bâtiment Morgue

-          Bureau Administratif

-          Chambre funéraire

« 

« 

 

07

Bâtiment Zone de Santé

-          Bureau

« 

 

08

Bâtiment CS Monaco

-          Bureau

« 

 

09

Hangar

-          CTF Maluku

M

A détruire

 

Commentaires : Certains bâtiments nécessitent une réfection urgente en peinture. En outre le CHEM a besoin des bâtiments supplémentaires pour améliorer son paquet complémentaire d’activités, le permettant ainsi de devenir une structure répondant aux normes de la santé. A titre d’exemple la salle d’opération est logé dans le bâtiment administratif, il serait nécessaire d’avoir un bâtiment pour le bloc opératoire répondant aux normes scientifiques avec au moins : deux salles d’opération (chirurgie septique et non septique), une salle de réveil, un bureau et salle de stérilisation, …

Il en est de même pour la maternité, ce service n’a pas une salle de travail ni une salle pour bébés et sa salle d’accouchement ne répond pas aux normes.

 

La pédiatrie ne dispose pas d’une salle des urgences voire même la médecine interne et son local ne permet pas de recevoir un nombre suffisant d’enfants avec seulement six lits pendant que c’est le service qui reçoit un grand nombre de malades.

 

2.2.2.5. Sanitaire

 

Type

Total

Etat

Observation

Bon

Mauvais

Turque avec fausse septique

6

3

3

 

Cuve avec fausse septique

2

2

-

 

 

Commentaire : Les nombres de sanitaires sont insuffisants par rapport à la fréquentation hospitalière et aux autres différents utilisateurs. La construction de quelques latrines s’avère indispensable.

2.3. Historique

 

Le Centre Hospitalier d’Etat de MALUKU a été créé par le fond reine Elisabeth de la Belgique en 1930 pour assistance aux populations indigènes sous le haut d’un dispensaire. Vers les années 1960, il est doté d’une salle d’opération et autres services médicaux, et devient un Centre Médical.

Trente ans plus tard, il devient le Centre de Santé de Référence de MALUKU I.

En 1999, le Centre a bénéficié d’un appui structurel d’une ONG italienne « NOVUA FRONTEIRA » qui a réfectionné et équipé la salle d’opération.

En 2006, le Centre Hospitalier d’Etat de MALUKU a été réhabilité avec l’appui de la Coopération technique Belge (CTB).

 

En 2011 le CHEM avec l’appui du gouvernement provincial de Kinshasa va bénéficier d’une morgue et d’une Ambulance.

2.4. Missions

 

-         Promotion de la Santé

-         Prévention de la maladie

-         Soins des malades

-         Formation continue du personnel

-         Recherche opérationnelle

2.5. Identification du comité directeur

 

Nom et post-nom

Sexe

Qualification

Fonction

Nombre d’années au poste

OBS

Dr. ITOKA BIMBAKILA

M

Docteur en médecine

Médecin Directeur

3 ans

OBS

MAFUTA MBONO

M

ADM Gestionnaire

AGT

1,5 ans

 

Dr. KANIGIKINE BAKITUKILA

M

Docteur en Médecine

Médecin chef de staff

2 ans

NGAU KALUBANZIDIOKO

M

Infirmier A2

Coordinateur de Nursing

0, 5 an

 

 

 

Commentaire : Le Comité Directeur n’a aucune représentation féminine. Le Directeur de Nursing qui n’a pas encore totalisé une année est arrivé en fonction au mois de mai 2016 en remplacement de MIKOBI nommé Infirmier Superviseur à la Zone de Santé de Ngiri-Ngiri.

Organigramme du CHEM


 


2.3. Méthodes et techniques

 

-         Méthode : Shomba Kinyamba (2010) définit la méthode comme désignation de procédure scientifique pour prévenir, amener une recherche en récoltant les données. Pour notre étude, la méthode d’enquête munie d’interview est choisie

-         Technique : Dimandja (2008) définit la technique comme procédure de recherche utilisée dans les collectes des données. L’observation participante qui est notre technique.

-         Instrument : L’instrument de notre enquête. Grille de questionnaire en rapport avec le sujet que nous exploitons.

2.4. Population et échantillon

2.4.1. Population

 

D’après Faustin (1988), la population cible est définie comme un ensemble de sujets d’une communauté bien définie ayant en commun une ou plusieurs caractéristiques semblables et sur laquelle seront généralisées les résultats d’une recherche obtenue à partir d’un échantillon. La population de notre étude est les infirmiers au Centre Hospitalier d’Etat de Maluku (CHEM).

2.4.2. Echantillon

Boura (2010) définit l’échantillon comme étant un ensemble des éléments on a effectivement recueilli des données, c’est le sous ensemble d’une population. Certaines propriétés sont représentatives de la population totale ou d’un ensemble plus vaste. L’échantillon de 16 infirmiers de service de la chirurgie au Centre Hospitalier d’Etat de Maluku (CHEM)..

Type d’échantillon dans notre étude, nous avons choisi type aléatoire occasionnel.

 

 

2.4.3. Taille de l’échantillon

 

Plusieurs formules statistiques sont utilisées telles que n.f =

Mais nous avons choisi celle des moyennes qui constituera notre unique même pour le tableau.

Légende

n.f : Taille désirée

n : taille désirée si l’extrait de la population est inférieure à 1000

N : Effectif utilisé de la population

 

2.4.4. Critères d’inclusion

-         Etre infirmier prestant au Centre Hospitalier d’Etat de Maluku (CHEM).

-         Etre au service de la chirurgie

-         Etre présent au moment de l’enquête

-         Etre disponible pour répondre à nos questions

 

2.4.5. Critères d’exclusion

 

Ceux qui sont exclus de l’étude, ceux qui remplissent le contraire, de tous ceux qui sont susmentionnés à l’inclusion.

 

·        Déroulement de l’étude

 

Pré-test : comme nous avons utilisé la technique d’observation participante suivi de l’interview. Nous avons passé par un pré-test pour la fiabilité.

Pré-test, était réalisé au Centre Hospitalier d’Etat de Maluku (CHEM)..

 

·        Démarches auprès des autorités de l’ISP /Maluku

Grâce à l’attestation de recherche délivrée par l’ISP/Maluku qui nous a permis d’avoir cet avis.

 


 

·        Enquête proprement dite

 

Notre collecte des données s’est déroulée de la période allant du 02 avril au 02 mai 2018 soit un mois au Centre Hospitalier d’Etat de Maluku (CHEM).

Les données ont été recueillies chaque jour de notre entretien à l’hôpital surtout chez les infirmiers de service de la chirurgie en formulant quelques questions ouvertes pour éviter les erreurs.

 

·        Dimension d’ordre éthique

Tout infirmier concerné pour l’étude était informé d’avance sur notre étude. Son accord de participation nous a motivé.

 

·        Traitement des données

Nous avons utilisé les moyennes tabulaires. Pour analyser les variables étudiées.

 

·        Critère d’acceptabilité

 

Pour la fiabilité de résultat, nous avons mis notre score d’acceptabilité a au moins 60% des variables à étudier.

 

2.     Analyse des données

 

Les données tabulaires doivent se faire ici.


 

CHAPITRE III: ANALYSE DES DONNEES ET INTERPRETATIONS DES RESULTATS

 

3.1. Résultats tabulaires

 

Tableau n°1 : Répartition des enquêtés selon leur sexe

 

                    Critères

Sexe

FA

F.O

%

Masculin

16

11

68,7

Féminin

16

5

31,2

Total

16

99,9

   

Au regard de ce tableau de répartition des enquêtés selon le sexe :

11 infirmiers soit 68,7% suivi de 5 infirmiers soit 31,2% de sexe féminin.

 

Tableau n°2 : Répartition des enquêtés selon leur anciennetés au service

 

                       Critères

Ancienneté

F.A

F.O

%

0 – 5 ans

16

3

18,7

6 – 10 ans

16

2

12,5

11 – 15 ans

16

2

12,5

16 – 20 ans

16

3

18,7

25 ans et plus

16

6

37,5

Moyenne

16

94,9

 

Ce tableau en rapport avec l’ancienneté au service, le résultat  ci-après sont donnés :

3 infirmiers soit 18,7% ont 5 ans ; 2 soit 12,5% ont 10 ans ; de 11 à 15 ans 2 infirmiers soit 12,5%, 3 infirmiers soit 18,7% ont l’ancienneté 15 à 20 ans. Enfin, 6 infirmiers soit 37,5% ont plus de 25 ans.


 

Tableau n°3 : Répartition des enquêtés selon le niveau d’études

 

              Critères

Niveau d’études

FA

FO

%

A3 Auxiliaire

16

0

0

A2 Diplômé

1

9

56,2

A1 Gradué

16

7

43,7

L2 Licencié

16

2

0

Moyenne

16

99,9

 

Le tableau n°3 nous montre ce qui suit :

Selon le niveau d’études, A3 aucun infirmier. 9 infirmiers soit 56,2% sont A2 et A1, 7 infirmiers soit 43,7%, aucun L2 en chirurgie.

 

Tableau n°4 : Répartition des enquêtés selon la religion

 

              Critères

Religion

FA

FO

%

Catholique

16

8

50

Protestante

16

5

31,2

Kimbanguiste

16

0

0

Eglise de réveil

16

2

12,5

Autres

16

1

6,2

Moyenne

16

99,9

 

Ce tableau selon la religion, il est dit : 8 infirmiers soit 50% sont de l’église catholique ; 31,2% soit 5 infirmiers sont des protestants ; Kimbanguiste 0. Eglise de réveil 12,5% et 1 infirmier soit 6,2% est dune autre religion.

 


 

Tableau n°5 : Répartition des enquêtés selon la connaissance facteurs de complication

 

              Critères

Complications

FA

FO

%

Age

16

14

87,5

Alimentation

16

13

81,2

Alcoolisme

16

15

93,7

Obésité

16

12

75

Moyenne

13,5

84,3

 

Ce tableau relativement à la connaissance facteur de complication ; 14 infirmiers soit 87,5% voient l’âge, facteur alimentaire 13 infirmiers soit 81,2% ; Alcoolisme 15 infirmiers 93,7%. Enfin Etat d’obésité 12 infirmiers soit 75%.

 

Tableau n°6 : Réponses obtenues sur les complications couramment rencontrées

 

              Critères

Complications

FA

FO

%

Ballonnement ventral

16

15

93,7

Infection

16

15

93,7

Hoquet

16

16

100

Eventration

16

16

100

Eviscération

16

14

87,5

Moyenne

15%

94,4

 

Connaissances de quelques complications : Ballonnement ventral 15 infirmiers soit 93,7%, infection 93,7%, Hoquet 100%, Eventration 16 infirmiers soit 100%, enfin éviscération 14 infirmiers soit 87,5%.

 

Tableau n°7 : Répartition des enquêtés selon les mesures préventives, réponses obtenues auprès des enquêtés

              Critères

Variables

FA

FO

%

Asepsie rigoureuse

16

14

87,5

Maîtrise de soi du chirurgien

16

14

87,5

Compétence du chirurgien

16

13

81,2

Moyenne

13,5

84,3

 

Au regard de ce tableau sur les variables susmentionnées 14 infirmiers soit 87,5% qui observent asepsie rigoureuse ; 87,5% soit 14 infirmiers qui ont observé la maîtrise de soi du chirurgien. Enfin, 13 répondant soit 81,2% qui ont observé la compétence du chirurgien.

 

Tableau n°8 : Répartition des enquêtés selon les soins pré, per et post-chirurgicaux exécutés par les répondants

 

              Critères

Soins appliqués

FA

FO

%

Pré opératoire

16

15

93,7

Per opératoire

16

14

87,5

Post-opératoire

16

15

93,7

Moyenne

14,6

91,6

 

Ce tableau n°8 nous donne les résultats ci-après : les soins exécutés par infirmier en pré-opératoire 15 infirmiers soit 93,7% ; 14 infirmiers font les soins per-opératoire et post-opératoire 93,7%, soit 15 infirmiers.

 

Tableau n°9 : Répartition des enquêtés selon les étapes préventives des infections en chirurgie

 

              Critères

Variables

FA

FO

%

Stérilisation des matériels

16

14

87,5

Salle stérile et formolisée

16

14

87,5

Port des gants stériles

16

15

93,7

Port de blouse stérile

16

15

93,7

Lavage chirurgical des mains

16

13

81,2

Port de bonnet et masque

16

15

93,7

Moyenne

14,3

89,5

 

Au regard de ce tableau sur la prévention, 14 infirmiers soit 87,5% connaissent cette étape de stérilisation des matériels ; 87,5% préparent la salle stérile, port des gants 93,7% soit 15 infirmiers. Blouse stérile 15 infirmiers, lavage des mains 13 infirmiers soit 81,2%, port de bonnet et masque 15 infirmiers soit 93,7%.

3.2. Discussion

 

Cette section nous amène à faire une discussion sur les résultats  obtenus par les différents tableaux. Tableau n°1 sur 16 infirmiers 11 sont de sexe masculin et sexe féminin 5.

Tableau n°2 : selon leur ancienneté : 0 – 5 ans 18,7% plus de 25 ans 37,5% ; 15 à 20 ans 18,7%.

Tableau n°3 : répartition selon le niveau d’étude : A1 aucun infirmier, A2 9 infirmiers soit 56,2% et A1 infirmiers soit 43,7% ; L2 aucun en chirurgie c'est-à-dire infirmiers du niveau A2 sont dominants suivi des gradués qui sont 7 soit 43,7%.

Répartition des enquêtés selon leur religion sur 16 infirmiers : 8 infirmiers soit 50% sont catholiques 31,2% sont protestants, Kimbanguiste 0, Eglise de réveil 2 infirmiers soit 19,5% cela explique que les infirmiers de l’église catholique sont dominants suivi de protestants, autres églises sont faibles ; 6,2% soit 1 infirmier.

Répartition des enquêtés selon les connaissances de complications, 14 infirmiers soit 87,5% connaissent l’âge, 13 infirmiers connaissent l’alimentation ; 15 infirmiers soit 93,7% voient l’alcoolisme. Enfin, 12 infirmiers soit 75% qui connaissent l’obésité comme complication en post-opératoire.

 

Tableau n°6 : Complications couramment rencontrées connaissances de quelques complications :

 

Ballonnement ventral 15 infirmiers, infection 93,7% ; Hoquet 100%, Eventration 100%. Enfin Eviscération 14 infirmiers soit 87,5% c'est-à-dire ils ont les connaissances sur quelques complications rencontrées en chirurgie.

Tableau n°7

14 infirmiers soit 87,5% qui observent l’asepsie 87,5% soit 14 infirmiers observé la maîtrise de soi ; 13 infirmiers répondant soit 81,2% vu la compétence du chirurgien.

Tableau n°8 :

Répartition des enquêtés sur les soins pré, per, post-opératoire exécutés par les infirmiers en pré-opératoire 15 infirmiers soit 93,7% ; 14 infirmiers soit 87,5% font le per-opératoire. Enfin post-opératoire 15 infirmiers 93,7%. La somme de ces 3 variables donnent 91,6%.

 

Tableau n°9 : Répartition des enquêtés selon les étapes préventives

 

Stérilisation des matériels 87,5%, préparation de la salle d’opération 14 infirmiers soit 87,5%, port des gants 93,7%, port de blouse 15 infirmiers, lavage des mains 13 infirmiers soit 81,2%, bonnet et masque 15 infirmiers soit 93,7%. En résumé toutes ces étapes sont exécutées au moins à 60%.

 


 

CONCLUSION

 

Les normes académiques nous exigent qu’après chaque fin de cycle universitaire de rédiger un travail qui va sanctionner cette fin. C’est pourquoi, nous avons choisi ce sujet qui est intitulé : « Raisons et prévention des infirmiers sur les complications au post-chirurgicales. Etude menée au Centre Hospitalier d’Etat de Maluku (CHEM). ».

 

Actuellement dans le monde, le traitement chirurgical prend une allure importante, il faudra aussi réduire le risque de contamination, par les moyens de prévention en respectant le règles d’asepsie et antisepsie, qui doivent être comme une précautions standards, car ce sont les clés de la réussite dans le bloc opératoire en particulier et la structure, en général.

 

Les complications en post-opératoires telles que : Hoquet, Ballonnement ventral, infection, éventration Eviscoration, délire…, prolongent le séjour, font augmenter le coût de fois amènent à la mort. C’est pourquoi, nous posons les questions de savoir quelles sont les raisons de complication ? Et mesure préventive. Le but poursuivi est de savoir qu’est-ce qui influencent les complications en post-opératoires.

Les objectifs ci-après ont été assignés :

-         Recenser les écrits sur les complications

-         Sélectionner les infirmiers de service de la chirurgie

-         Répertorier les complications couramment rencontrées

-         Connaître les mesures préventives

-         Tirer une conclusion.

 

Après avoir analysé les données sur terrain avec les critères d’acceptabilité qui est fixé à 60% des variables, nous confirmons notre hypothèse de départ : le non respect d’asepsie, incompétence du chirurgien.


 

Suggestions et remarques

 

Au regard de ce qui précède, nous suggérons et recommandons ce qui suit :

Evaluer régulièrement les compétences et habiletés, de chirurgiens en vue d’éviter les complications en post-chirurgicales.

Organiser des séminaires de formation pour outiller enfin de pratiquer les mesures préventives pour réduire le risque.

Equiper suffisamment les services de la chirurgie avec tout ce qui exige ce dernier y compris de matériel de stérilisation, des infections, de contamination de formalisation, de buanderie et de consommables stériles à usage unique.

 


 

BIBLIOGRAPHIE

 

I.                  Ouvrages

 

-         MAX, S. (1998), Chirurgie obstétricale, Paris, Ed. Fouchet

-         LAFFONT & DURIEUX (1985), Encyclopédie médico-chirurgicale, Paris, Flammarion.

-         ALBERT, N. (1989), Gynéco, Paris, Flammarion.

-         PINTO, R. et GRAWITZ, M. (1987), Méthode des sciences sociales, Paris, Dalloz, 4ème édition.

-         NORTON, G. (1995), De la maladie vers la santé, Manuel de pathologie, B.P, 1850 Kangu Mayumbe

-         NGONGO, D. (1999) Recherche scientifique en éducation, ISBN, Paris, p.126.

-         AGULLAR et HERMINE (1997), Guide pratique de la vie, Paris, éd. Hachette.

-         ACHETTE (2003), Dictionnaire encyclopédique Français, Petit Larousse.

-         TOURISS, H. (1988), Gynéco-obstétrique, Paris, Ed. Masson.

-         STEPHANE, P. (2011), Soins infirmiers, 1er éd. Yaoundé.

 

I.            Notes de cours inédites

 

-      ALPHA, S. (2016), Notes de cours de Nursing chirurgical II, GIII SI, UPN.

-      MIKA, M. (2014), Notes de cours de Statistique, 2ème graduat.

-      LUBOYA, B. (2008), Ethique et déontologie, G3 SI, U.P.

-      MBELO, M. (2017), Nursing en chirurgie, G2 SI, U.P

-      AMULI J. (2016), Méthodologie de la recherche en soins infirmiers, L1 SACO, ISTM, Kinshasa

 

II.         Autres sources

 

-      www.laconferencehipocrate.com

-      http://wwwcaduleg.com

-      Rapport de l’OMS (1999) Santé de la reproduction

-      UNICEF (2016), Qualité de soins, consulté sur www.UNICEF.org.net


 

TABLE DES MATIERES

 

INTRODUCTION.. 6

0.1.     Enoncé du problème. 6

0.2.     Questions de recherche. 9

0.3. Hypothèse. 9

0.4. But et objectifs. 10

0.5. Importance du sujet. 10

0.6. Délimitation du sujet. 11

0.7. Subdivision du travail. 11

CHAPITRE I : REVUE DE LA LITTERATURE. 12

1.1.     Définition des concepts clés. 12

1.2. Complication post-chirurgicale. 13

1.2.1. Etiologie et écologie bactérienne. 13

1.2.2. Facteur de risque. 14

1.2.3. Facteurs favorisants. 14

1.3. Manifestation clinique des sites opératoire infectées. 18

1.4. Conséquence des infections des sites opératoires. 19

1.1.4 Causes. 22

1.1.5 Conséquences. 22

1.2 GENERALITES SUR LES SOINS POST-OPERATOIRES. 22

1.2.1. PLAIE EN CHIRURGIE. 22

1.2.2 COMPLICATIONS POST OPERATOIRES. 24

1.2.2.1 LES INFECTIONS. 24

1.2. 3. DETERMINANTS DES INFECTIONS LIEES AUX SOINS. 26

1. 2.2.4 COMPLICATIONS CUTANEES. 30

1 .2. 2. 5. HEMORRAGIE. 30

1. 2.2.6. ETAT DE CHOC. 30

1. 2. 2. 7. NEPHRITE. 30

1.2.2.8 PHLEBITE. 31

1. 2.2.9. LES COMPLICATIONS HEPATOVESICULAIRES. 31

1. 2.2. 10. LA MYOCARDITE. 31

1.2.2.11. UNE FISTULE. 31

1.4.     Modèles conceptuel. 32

CHAPITRE II : APPROCHE METHODOLOGIQUE. 33

2. 2. Présentation de l’Hôpital. 33

2.2.1. Identification de l’hôpital 33

2.2.1.1. Organisation architecturale. 34

2.2.2.2. Capacité d’accueil 34

2.2.2.3. Style de construction : Pavillonnaire. 34

2.2.2.4. Etat du bâtiment 34

2.2.2.5. Sanitaire. 36

2.3. Historique. 36

2.6. Missions. 37

2.7. Identification du comité directeur. 37

CHAPITRE II : APPROCHE METHODOLOGIQUE. 39

2.1. Situation géographique. 39

2. 2. Présentation de l’Hôpital. 39

2.2.1. Identification de l’hôpital 39

2.2.1.1. Organisation architecturale. 40

2.2.2.2. Capacité d’accueil 40

2.2.2.3. Style de construction : Pavillonnaire. 40

2.2.2.4. Etat du bâtiment 40

2.2.2.5. Sanitaire. 42

2.3. Historique. 42

2.4. Missions. 43

2.5. Identification du comité directeur. 43

Organigramme du CHEM... 44

2.3. Méthodes et techniques. 45

2.4. Population et échantillon.. 45

2.4.1. Population. 45

2.4.2. Echantillon. 45

2.4.3. Taille de l’échantillon. 46

2.4.4. Critères d’inclusion. 46

2.4.5. Critères d’exclusion. 46

CHAPITRE III: ANALYSE DES DONNEES ET INTERPRETATIONS DES RESULTATS. 48

3.1. Résultats tabulaires. 48

3.2. Discussion. 52

CONCLUSION.. 55

BIBLIOGRAPHIE. 57

TABLE DES MATIERES. 59

 

 

 

 

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