Bonjour, nous sommes le 30/03/2020 et il est 07 h 16.





François Kalenga Luhembwe, Expert en santé publique, UNIKAM

0.     INTRODUCTION

0.1.                     ETAT DE LA QUESTION

 

La transmission verticale du VIH est la principale voie par laquelle les enfants sont infectés par le VIH. Une femme infectée par le VIH peut transmettre le virus à son bébé pendant la grossesse, le travail, l´accouchement ou l´allaitement. En l´absence de toute intervention, le risque combiné de la transmission de la mère à l'enfant (TME) du VIH in utero et pendant l´accouchement est de 15-30% et le risque est accru chez les enfants allaités à 20-45% (Ciaranello & al., 2012).

Plusieurs études récentes ont identifié les facteurs de risque de la transmission verticale du VIH/SIDA qu'il faut observer dans la mise en œuvre d'un programme de PTME. Ces études ont réparti en 5 catégories ces facteurs: (1) les facteurs maternels (par exemple l’état immunologique de la mère, le traitement anti-rétroviral), (2) les facteurs virologiques (par exemple la charge virale), (3) facteurs obstétricaux (par exemple l'accouchement traumatique, la rupture prématurée des membranes, la chorioamniotite), (4) les facteurs fœtaux (par exemple la prématurité) et (5) les facteurs du nourrisson (par exemple l´état immunitaire, TARV, l´allaitement, la nutrition) (WHO & UNAIDS, 2008).

Un certain nombre d'études suggèrent que la plupart (50-80%) des cas de transmission verticale a eu lieu au moment de l'accouchement. Dans les pays industrialisés, les taux de transmission périnatale du VIH sans prise d'antirétroviraux varient entre 14 et 26 %, alors que dans les pays en développement, ils varient de 21 à 43%. L'allaitement maternel est responsable de la plupart des contaminations post-partum. On estime à 14 %, le risque de transmission du VIH lors de l'allaitement (Mofenson, 2007). En outre, l'allaitement maternel peut doubler le risque de transmission du VIH, surtout lorsque l'enfant est nourri au sein durant plus de 2ans. L'allaitement au sein est en partie responsable des disparités qui existent entre les pays industrialisés et les pays en voie de développement en ce qui concerne la prévention de la transmission verticale (Nduati R et al, JAMA, 2000).

En 2004, KANTH et al., démontrèrent qu'une prise d'AZT (zidovudine) durant le second et le troisième trimestre de la grossesse, une perfusion de zidovudine durant l'accouchement ainsi l'administration de zidovudine au nourrisson durant les 6 premières semaines, permettaient de réduire le risque de transmission de 66% lorsque le bébé n'était pas nourri au sein (KANTH et al., 2004).

Par ailleurs, Laurent ABUBA stipule que, le risque de transmission verticale chez les mères ayant une charge virale élevée peut être réduit de 50% en effectuant un accouchement par césarienne avant le début du travail et la rupture des membranes. En absence d'un traitement antirétroviral, le risque de transmission du VIH de la mère à l'enfant est d'environ 25%. Lorsqu'on associe un traitement antirétroviral et l'accouchement par césarienne, ce taux chute à 2% (Laurent ABUBA, 2008).

Cependant la réussite de la prévention de la transmission verticale doit reposer sur un programme de dépistage systématique des femmes enceintes. Ce dépistage permettra une prise en charge précoce de la mère et accroîtra les chances de réussite. Une technique à elle seule ne peut garantir l'efficacité de la prévention de la transmission mère-enfant. La combinaison de plusieurs techniques est essentielle pour empêcher qu'une mère infectée ne transmette le VIH à son bébé (CNLS, 2001).

Dans son investigation sur « Facteurs de transmission verticale du VIH : Augmentation potentielle chez l’adolescente » P.M Tebeu trouve que, les adolescentes de 16 ans et moins ont un taux d'accouchement prématuré et de recours à l'épisiotomie tous très élevés lorsque comparés à ceux des parturientes de la vingtaine et de la quarantaine avec une différence statistique très significative (p < 0,001). Les taux d'accouchement par ventouse ou par forceps sont supérieurs à ceux des femmes de la vingtaine et de la quarantaine, même si la différence n'est pas significative. La déchirure du col est comparable chez les adolescentes et chez les femmes de la vingtaine. Comparées aux femmes de la quarantaine les adolescentes ont un taux de déchirure du périnée significativement élevé (P < 0,0027). Le taux de déchirure du périnée chez l'adolescente est de 1,5 fois plus élevé que celui de la femme de la vingtaine. Le taux d'accouchement par césarienne est comparable dans les deux extrêmes (18,8% chez 16 ans et moins, et 15,93% chez les 40 ans et plus). Comparées aux femmes de la vingtaine, les adolescentes ont un risque relatif d'accouchement par césarienne doublé (RR : = 2,03 ; IC à 95% : 1,48-3,14 ; P < 0,05). Encore appelé transmission verticale, La transmission in utero et au moment de l’accouchement, est de mécanisme peu précis à l’heure actuelle. La contamination se produit surtout au moment de l’accouchement car, le virus est présent dans les sécrétions vaginales (P.M Tebeu, 2015).

Selon l’étude menée par Dieudonné Tshikwej Ngwej et al sur Etude de facteurs de risque de la transmission du VIH de la mère à l'enfant dans la stratégie « option A » à Lubumbashi, République Démocratique du Congo ; Le taux de transmission verticale du VIH était de 12,7% (20/157). Il n'y avait pas d'association significative entre les caractéristiques sociodémographiques maternelles telles que l’âge, la parité, le niveau d’étude, la profession et l’état-civil et la TME (p>0,05). La transmission verticale du VIH était significativement associée aux facteurs suivants: le stade clinique 3 de l'OMS (OR=5,18 (1,5-18,1)), la présence d'infection opportuniste (OR=8,7 (2,7-27,8)), le dépistage lors de l'accouchement (OR=6,3 (1,0-39,0)) ou au cours de l'allaitement (OR=7,1 (1,1-76,7)), au taux de CD4 maternel <350/mm3 (OR=2,9 (1,1-7,7)), l'absence de thérapie antirétrovirale chez la mère (OR=19,9 (4,8-81,9)), la naissance avant terme (OR=4,7 (1,4-16,0)), la rupture prématurée de membranes (OR=45,0 (7,4-454,6)), le faible poids de naissance (OR=5,6 (1,9-16,7)), la notion de réanimation néonatale (OR=12,4 (3,8-40,1)), la non administration de la névirapine à la naissance (OR=26,4 (7,6-92,3)) et l'alimentation mixte (OR=12,6 (1,3-115,9)). Le sexe du nourrisson et le mode d'accouchement n’étaient pas non plus associés à la transmission verticale du VIH (p>0,05). (Dieudonné Tshikwej Ngwej et al., 2015).

Selon l’étude menée par Marius MENTA KIDI (2013) sur les facteurs de risque de la transmission mère enfant du VIH à l'hopital privé de tokombéré ; Au total, un échantillon consécutif de 60 couples mère-enfants a été recruté. 12 couples mère-enfant pour le groupe A et 48 couples mère-enfant pour le groupe B. 12 enfants sur 60 étaient contaminés à l’âge de 18 mois ou plus soit un taux de transmission vertical du VIH de 20%. Il n’y avait pas de différence significative pour les variables : âge, profession, le célibat, le tabagisme, l’ancienneté de la maladie, l’âge de la grossesse au moment du diagnostic, la coïnfection avec le virus de l’hépatite C, la voie d’accouchement, le taux de CD4 maternel, le bilan prénatal, ainsi que le désir de grossesse. Pour le nouveau-né, on ne notait pas de différence significative dans les deux groupes pour le terme de la naissance, le poids à la naissance et le mode d’alimentation du nourrisson. Les facteurs de risque identifiés à l’Hôpital Privé de Tokombéré étaient: l’analphabétisme maternel ( p=0.01 ; OR = 14,14 ; [1,69-11,8] ) ; le veuvage (p=0.004, OR=15.67, [1.46-14,82]), la consommation d’alcool (p=0.03, OR 4.18 ; [1.03-16.95]), la coïnfection avec le Virus de l’hépatite B (p=0.04 ; OR= 5.5 ; [ 1.14-26.23]), l’altération de l’état général maternel au troisième trimestre ( p= 0.001 ; OR= 15 ;[2.95-76,31]), un antécédent de menace d’accouchement prématuré (p=0.001 ; OR= 15 ; [ 2.95-76,31]), la rupture prématurée des membranes (p=0.03 ; OR= 4.2 ; [ 0.25-73,71]), le défaut de prise de traitement ARV par la mère (p= 0.02 ; OR= 7.67 ; [1.12-52.66]), le défaut de traitement préventif au nouveau-né (p=0.001, OR=69, [10.05-473.75].les pathologies associées au VIH étaient :la présence d’éruption cutanée chez l’enfant (p= 0.01 ; OR= 8.2, [2.02-33.25]), la présence de d’une otite chez l’enfant (p=0.001 ; OR= 15.4 ; [3.31-71,68]), et la présence du muguet buccal chez l’enfant (p=0.001 ; OR=21 ; [4.08-108,04]).

0.2.                     PROBLEMATIQUE

La transmission de l'infection à VIH de mère-enfant gagne progressivement du terrain comme l'indique l’organisation mondiale de la santé ; l'issue des enfants nés des mères séropositives préoccupe le monde entier car le VIH concourt à une catastrophe économique et sociale pour notre pays, l'Afrique et l'humanité. D'après les estimations de l'ONU SIDA, chaque jour 1600 nouveau-nés infectés par le VIH viennent au monde dans plus de 90% de cas, il s'agit d'une contamination materno-foetale.

Globalement, l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estime que 3,3 millions d´enfants vivaient avec le VIH en 2012, étaient infectés principalement par voie verticale et 90% de ces infections avait eu lieu en Afrique subsaharienne. Dans les pays développés, le risque de TME du VIH a été réduit à moins de 1%, grâce à la large diffusion de l´administration du traitement antirétroviral (TARV) chez les femmes enceintes et chez les enfants exposés au VIH et au recours systématique à l'allaitement artificiel (OMS, 2005).

En 2006, les centers for disease control (CDC) rapportaient que 4.932 enfants contractaient l’infection à VIH/SIDA via la transmission verticale aux USA. Mais ce chiffre  est en baisse par rapport à un nombre estimatif de 1.782 en 2017 grâce à des recherches analytiques et expérimentales menées sur les facteurs de risque (CDC, 2006).

Selon les estimations de FUTURA SANTE, l’augmentation du nombre de cas de la transmission verticale du VIH a été la plus frappante en Asie centrale et Europe de l’Est, avec un accroissement de 150%o entre 2001 et 2007. Le nombre d’enfants nouvellement infectés est passé de 820 à 1320 nouveau cas (FUTURA SANTE, 2008).

Cette transmission verticale devient de plus en plus élevée dans les pays à ressources limitées, ce qui fait de la prévention de la transmission du VIH de la mère à l'enfant (PTME) une intervention prioritaire des programmes de lutte contre le VIH/SIDA et demeure un challenge dans la majorité de ces pays, particulièrement en Afrique (Barcellos C et al., 2009).

Selon le rapport de l’UNICEF (2010) ; la prévalence de l’infection à VIH au Cameroun est passé de 0,5% à 11% en moyenne dans la tranche de la population sexuellement active. Cet accroissement de la prévalence a atteint tous les groupes vulnérables et particulièrement les femmes en âge de procréer. D’après Mbopi Keou et al, la moitié de tous les nouveaux cas de séropositivité se produisent chez des jeunes de 15 à 24 ans du sexe féminin qui, à leurs tours transmettent à leurs bébés pendant la grossesse, l’accouchement ou pendant l’allaitement (Mbopi Keou et al, 2008).

En République Démocratique du Congo (RDC), la prévalence nationale du VIH chez les femmes enceintes varie entre 3,7 et 4,3% et à Lubumbashi, chez les femmes enceintes du site sentinelle de la séro-surveillance, elle est de 4,6% (Kateng M, 2011) et le taux de transmission verticale du VIH/SIDA était estimé à 15%. En 2010, la ville de Lubumbashi comptait 25 sites de PTME qui couvraient 724 femmes séropositives. Malgré les efforts déployés dans ces 25 sites, le taux de transmission du VIH de la mère à l’enfant était estimé à 15-10% (Luboya N & al, 2010).

Cette problématique montre d’une manière claire que la transmission verticale du VIH/SIDA constitue un problème majeur de santé publique, aussi bien dans les pays développés que dans les pays en développement, de par son ampleur et sa forte association avec la mortalité infanto-maternelle (UNICEF, 2015). Face à cette alarmante situationnelle, trois (3) questions nous sommes venues en esprit :

-          Quelle est la fréquence de la transmission verticale du VIH/SIDA dans la zone de santé de Kamina ?

-          Quelles sont les caractéristiques sociodémographiques des mères séropositives de la zone de santé de Kamina ?

-          Quels sont les facteurs maternels et périnatals pouvant être associés à la transmission verticale du VIH/SIDA ?

0.3.                     OBJECTIFS

0.3.1.   Objectif général

L’objectif général poursuivi par cette étude est de déterminer les facteurs de risque de la transmission verticale du VIH/SIDA afin de contribuer à l’amélioration de l’état de santé du couple mère-enfant.

 

0.3.2.   Objectifs spécifiques

D’une manière spécifique, l’étude vise à :

-          Déterminer la fréquence de la transmission verticale du VIH/SIDA ;

-          Décrire les caractéristiques sociodémographiques des mères séropositives de la zone de santé de Kamina ;

-          Identifier les facteurs maternels et périnatals pouvant être associés à la transmission verticale du VIH/SIDA

0.4.                     HYPOTHESE

 

-          H1 : Les facteurs de risque maternels de la transmission verticale du VIH dans notre milieu d’étude seraient : la parité, l’état civil de la mère,  les stades cliniques de l’OMS, les infections opportunistes, le moment du dépistage, la rupture des membranes ainsi que le mode d’accouchement.

-          H2 : Les facteurs des risques néonataux de la transmission verticale du VIH dans notre milieu d’étude seraient : Les poids de l’enfant à la naissance, le type d’allaitement ainsi que les éruptions cutanées chez l’enfant.

 

0.5.                     CHOIX ET INTERET DU SUJET :

0.5.1.   Choix du sujet

Le choix de ce sujet est motivé par le fait que la fréquence de la transmission verticale  du VIH demeure encore élevée en république démocratique du Congo comme dans la plupart de pays en développement où les nouveau-nés continuent d’être infectés par le VIH de manière verticale alors que certains facteurs de risque de transmission sont tout à fait évitables s’ils sont bien connus ; c’est dans cette optique que nous nous sommes préoccupées de mener une étude sur les facteurs de risque de la transmission verticale du VIH/SIDA afin de déterminer ces dits facteurs.

0.5.2.   Intérêt du sujet

Ce travail présente un triple intérêt notamment : l’intérêt personnel, scientifique et communautaire.

 

-          Intérêt personnel :

Après avoir appris les différentes théories relatives à l’infection à VIH/SIDA tout au long de notre cursus, nous avons voulu enrichir davantage nos connaissances sur les facteurs de risque de la transmission verticale du VIH/SIDA.

-          Intérêt scientifique :

Ce travail ne se fait pas seulement pour l’obtention du diplôme mais notre souhait est que ceux qui viendront après nous, trouvent un miroir de documentation très riche et nécessaire qui les aideront à parachever les investigations, et que ce présent travail soit pour eux un modèle à suivre et les résultats de cette étude puissent leur servir à élargir leurs idées dans ce domaine.

-          Intérêt communautaire :

Cette étude va éveiller l’attention des autorités politico-sanitaires de mettre en place des stratégies et des politiques qui vont améliorer le système de prise en charge maternelles et périnatales de l’infection à VIH/SIDA.

 

0.6.                      METHODOLOGIE DU TRAVAIL

 

Il s’est agi d’une étude descriptive transversale à visée analytique menée dans une enquête rétrospective. La partie descriptive transversale nous a permis de déterminer la fréquence de la transmission verticale du VIH/SIDA tandis que la partie analytique nous a permis d’identifier les différents facteurs de risque de la transmission transversale du VIH/SIDA. Pour collecter les  données, nous nous sommes servies de la technique d’analyse documentaire secondée par une fiche structurée de collecte des données. 

0.7.                      DELIMITATION DU TRAVAIL 

Note travail s’est réalisé en République Démocratique du Congo, Province Du Haut-Lomami, ville de Kamina et dans la zone de santé de Kamina, précisément dans 3 structures sanitaires, il s’agit notamment des centres de santé 52 ; mère du sauveur et de l’hôpital général de référence de Kamina pendant une période allant de 2017-2018.

 

0.8.                     SUBDIVISION DU TRAVAIL

 

Hormis l’introduction, la conclusion et les suggestions, ce travail s’articule sur deux grandes parties : 

Ø  La première partie porte sur  l’approche théorique et comprend deux chapitres dont :

·         Les généralités sur le VIH/SIDA

·         Les notions sur la transmission verticale du VIH/SIDA

Ø  La seconde partie se penche sur les aspects pratiques et est composée de quatre chapitres dont :

·         La présentation du milieu de recherche ;

·         L’approche méthodologique ;

·         La présentation et interprétation des résultats 

·         La discussion des résultats.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Première partie :

CHAPITRE I. GENERALITES SUR LE VIH/SIDA

I.1. DEFINITION DES CONCEPTS CLES

-          Facteurs : C’est un élément jouant un rôle dans le déclenchement ou l’évolution d’un phénomène (Doctissimo.fr)

-          Risque : est la probabilité de survenue d’un événement indésirable, la probabilité d’occurrence d’un péril probable ou d’un aléa (SAPORTA et al, 2014).

Ainsi, il est défini, en statistiques descriptives comme la probabilité d’exposition à un danger, à un événement (maladie, décès, accident) pendant un intervalle de temps défini (CELINE KERMISCH, 2011).

-          Facteurs de risque : est un élément augmentant la probabilité de développer une maladie ou de souffrir d’un traumatisme. L’association d’un facteur de risque à une maladie résulte de recherches épidémiologiques montrant la probabilité d’incidence dans une population en fonction de ce facteur (FUTURA SANTE, 2008).

-          Transmission verticale : on parle de de la transmission verticale lorsque l’infection à VIH se transmet de la mère à son enfant (FUTURA SANTE, 2008).

-          VIH : virus de l'immunodéficience humaine.

·         Virus : sorte de microbe particulièrement petit visible uniquement au microscope électronique qui ne peut survivre qu'en colonisation une cellule d'un organisme vivant.

·         Immunodéficience : incapacités du système immunitaire de résister à une infection. Dans le SIDA et les maladies liées au VIH elle est due à la destruction des lymphocytes T4 qui sont les chefs d'orchestre de la défense de l'organisation.

·         Humaine : Espèces attaquant spécifiquement les corps de l'homme.

 

Le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est le seul virus responsable du SIDA chez l'être humain. Il existe deux types de VIH avec plusieurs variantes : VIH -1 et le VIH-2. Le VIH-1 et le plus rependu dans le monde et le VIH-2 se rencontre surtout en Afrique occidentale mais révélé aussi en Afrique orientale. Les deux types de VIH sont responsables des manifestations cliniques identiques. L'infection concomitante par ces deux types de virus (VIH-1 et VIH-2) est possible (FUTURA SANTE, 2008).

 

-          Sida : Syndrome d’immunodéficience acquise. Est un ensemble de symptômes consécutifs à la destruction de cellules du système immunitaire par le virus de l’immunodéficience humaine (FUTURA SANTE, 2008).

I.2. L’INFECTION A VIH et SIDA

I.2.1. La durée de vie du VIH et des CD4

Le VIH lorsqu'il est libre circulant dans le plasma, sa durée de vie est très courte avec une demi-vie de 6 heures.

A l'inverse un tout petit nombre de virus peut pénétrer dans des cellules réservoirs ou cellules sanctuaires souvent des macrophages où il se cache et peut rester ainsi pendant plusieurs années. Ces cellules ne répondent pas au traitement.

Compte tenu de sa durée de vie courte le virus cherche sans cesse à se reproduire et une personne non traitée fabrique ainsi dix exposant neuf à douze nouveaux virus chaque jour avec un risque très élevé de mutation et de possible résistance.

Les CD4 infectées ont une demi vie de 1,6 jours (avec une durée de vie normale de plusieurs semaines) ce qui veut dire que plus, il y a de CD4 infectées, plus il faudra que le corps en fabrique rapidement des nouveaux pour que le nombre de CD4 puisse être maintenu.

Mais l'organisme se fatigue et le nombre de CD4 baisse progressivement entrainant le déficit immunitaire (Anne DECOSTER, 2004).

I.2.2. Mode de transmission du VIH / SIDA

L'infection par VIH est une maladie transmissible répondant à deux conditions :

-          L'existence d'une porte d'entrée pour le VIH dans le sang d'une personne.

-          La nécessité d'une quantité élevée du Virus pour être contaminant.

L'organisme en général et les lymphocytes T4 en particulier ne se laissent pas abattre facilement par les VIH car ils induisent la maturation des lymphocytes dits cellules B ou plasmatiques, qui ont une fonction protectrice importante, en secrétant des anticorps qui circulent dans le sang. Ceux-là en s'unissant aux antigènes viraux, les neutralisent ; c'est ce qu'on appelle l'immunité ou réponse humorale.

Les personnes infectées par le VIH restent avec cette infection toute la vie. Certaines peuvent rester asymptomatiques pendant des périodes de durées variables sans le savoir mais peuvent le transmettre aux autres aussi bien que les personnes symptomatiques.

On distingue trois modes de transmission du VIH (Jean-Marie HURAUX, 2008).

1)      La transmission par voie sexuelle :

On estime que 80 à 85 % de transmission se fait par des rapports sexuels non protégés d'une personne infectée avec son/sa partenaire sexuel(le). Ces rapports peuvent être homosexuels ou hétérosexuels.

2)      La transmission par voie sanguine :

Le VIH peut se transmettre :

-          Par transfusion ou injection de dérivés sanguins

-          Par l'intermédiaires des objets souillés de sang ou de liquides organiques infectés (seringues, aiguilles, lames souillées ou mal stérilisées quand elles sont partagées).

-          Pour tous les objets tranchants ou servant à percer la peau ou des instruments des soins corporels (cure dent, brosse à dent ; matériel de pédicure, manucure et de coiffure...) lorsqu'ils sont souillés de sang.

-          Par certaines pratiques traditionnelles qui font courir le risque d'une contamination si certaines règles d'asepsie ne sont pas observées (circoncision, exorcisions, tatouage cutané ou gingival, percée d'oreilles etc.)

NB : 5% environ de la transmission se font par voie sanguine.

3)      Transmission de la mère à l'enfant

Une femme porteuse du VIH/SIDA peut transmettre le virus à son enfant, le risque de transmission de l'infection VIH de la mère à l'enfant varie d'un pays à l'autre et généralement estime de 15 et 40%. Cette transmission peut être significativement réduite par l'administration au dernier trimestre de la grossesse d'antirétroviraux aux femmes enceintes infectées par le VIH ou vivant avec le VIH.

On estime à 10% la transmission mère-enfant due à l'allaitement matériel. Ce qui pose le problème de la prise en charge nutritionnel des nouveau-nés des mères infectées dans les pays en développement ou ce mode d'allaitement et le plus répandu. Pendant la grossesse le risque et de 5-10% durant l'accouchement, il est de 10-20% et lors de l'allaitement ce risque et d'environ 10%

NB : 56% des transmissions se font par voie materno-fœtale (Jean-Marie HURAUX, 2008).

I.2.3. SOURCES DE TRANSMISSION DU VIH

Le VIH se transmet par les liquides corporels infectés

-          Le sang

-          Le sperme

-          Les secrétions vaginales

-          Le liquide amniotique

NB : le VIH se trouvent également dans les liquides du corps tel que la salive, les larmes, la sueur et les urines mais en quantité faible inoffensive.

I.2.4. Facteurs de risque de vulnérabilité

a) Facteurs liées à la sexualité et aux modes de vie :

-          La population jeune par son importance et son ignorance

-          Les mouvements des populations (voyages, migrations etc.)

-          La déscolarisation qui conduit à l'oisiveté

-          La prostitution (occasionnelle ou régulière)

-          La multiplicité des partenaires sexuels

-          La drogue, l'alcool etc.

 

 

b) Facteurs liées à des actes médicaux

-          Transfusion

-          Tout acte chirurgical (avec du matériel non stérilisé)

-          Injection avec des aiguilles non stérilisées

c) Facteur socio-économique

-          La promiscuité

-          La pauvreté

-          Les pratiques traditionnelles

d) Facteurs biologiques

-          L'immaturité des organes génitaux de la jeune femme

-          L'existence des autres IST

I.2.5. LES COMPORTEMENTS A MOINDRE RISQUE

L'abstinence (absence total de rapport sexuelles) est le moyen le plus sure de prévenir la transmission sexuelle de l'infection à VIH. Cependant, pour beaucoup de personne, l'abstinence semble ne pas retenir leur attention. Les pratiques sexuelles suivantes sont jugées à moindre risque pour une contamination par le VIH.

-          L'usage des préservatifs pour tous les types des rapports sexuels (anal, vaginal et orale)

-          Les massages et les caresses superficielles

-          Les baisers, piqûre d'insectes, serrer la main etc.

D'une façon générale, il faut observer les précautions universelles parce qu'il n'existe pas des moyens physiques pour savoir une personne infectée (Vincent THIBAULT, 2013).

I.2.6. PREVENTION DE L'INFECTION VIH

L'épidémie actuelle du VIH en Afrique subsaharienne est en grande partie la conséquence de comportement individuel à risque. Bien qu'elle ne suffise pas pour juguler entièrement et efficacement tous les aspects de l'épidémie, la prévention constituent un des éléments important de la lutte contre le VIH. Sa contribution pour inverser la tendance de l'épidémie est capitale. En l'absence de vaccin contre ce virus, la prévention du VIH dans le contexte actuel repose sur la promotion de comportement à moindre risque (Anne DECOSTER, 2004).

1.      La Prévention de la transmission sexuelle

Pour les personnes sexuellement actives, la prévention est basée essentiellement sur la promotion du changement de comportement, la fidélité mutuelle mono partenaire séronégatif et l'usage du préservatif masculin ou féminin. Les jeunes constituent un groupe vulnérable mais l'abstinence de rapport sexuel reste le moyen le plus efficace de prévention contre la transmission.

2.      La prévention de la transfusion sanguine

La prévention ne sera efficace que par la mise en disposition des malades des sangs sécurisés pour des transfusions dont les indications auront été posées correctement et éviter les AES. Le rôle critique des injections et des pratiques rituelles (scarification, tatouage, excision, toilettes de cadavres etc.) ne doit pas être négligé. Toute exposition lors d'un acte professionnel impose des actions immédiates (valable en cas d'exposition sexuelle), le suivi de l'accidenté est une chimio prophylaxie antirétrovirale en fonction du statut sérologique du patient source.

3.      La prévention de la transmission du VIH de la mère à l'enfant

Elle nécessite une mobilisation et une sensibilisation de la communauté sur le risque de la transmission verticale de VIH.

Les femmes séropositives doivent être vivement encouragées d'éviter de tomber enceinte pour réduire le risque de transmission verticale du VIH et l'évolution rapide vers la maladie pour celles qui sont enceintes ou qui souhaitent le devenir. Il existe actuellement des schémas chimio prophylactiques utilisant les ARV pour réduire de manière significative la transmission du VIH de la mère à son bébé, il s'agit du programme de prévention de la transmission de la mère à l'enfant (PTME) qui est progressivement développé dans toutes les provinces du pays (Anne DECOSTER, 2004).

I.2.7. PROGRESSION DE L'INFECTION VIH

La maladie évolue par poussées entre les quelles le malade peut mener une vie plus ou moins normale. L'infection n'évolue pas de la même manière chez toutes les personnes contaminées. Une observation faite à partir du suivi de personnes séropositives sur une période de 10 ans a montré que :

-          1/3 reste sans symptômes ;

-          1/3 à des symptômes variés non spécifiques ;

-          1/3 développe le Sida.

Par la sensibilité individuelle, certains facteurs favorisent l'évolution vers une forme symptomatique, il s'agit de la réinfection avec le VIH, les IST surtout ulcératives, les infections de tout genre, l'usage de drogue, alcool etc.

Selon l'OMS, on distingue 4 stades de l'évolution de l'infection par le VIH :

1er stade : la période fenêtre sérologique :

Période qui va du début de l'infection jusqu'à la production des anticorps spécifiques qui peuvent être dépistée par le test. La période fenêtre dure habituellement de 3 semaines à 3 mois.

N.B : une personne qui a un résultant sérologique négatif mais qui a des comportements à risque dans le 3 derniers mois devrait refaire le test après trois mois.

2e stade : stade Asymptomatique

A ce stade, la personne infectée est généralement sans symptômes et peut le demeurer pendant une longue période allant de 10 à 15 ans voire plus. Le dépistage volontaire est très important à ce stade car c'est le seul moyen pour la personne de savoir si elle est infectée ou non. Elle peut transmettre le virus à ce stade.

3e stade : stade symptomatique du VIH

Suite à la destruction progressive des cellules CD4 et d'autres cellules de défense de l'organisme, il s'installe une immunodépression progressive.

C'est alors qu'apparait des signes comme la diarrhée, perte de poids, la fièvre, les lympho-adénopathies etc.

4e stade : stade de SIDA maladie

Au fur et à mesure que l'immunodéficience progresse, la personne infectée devient de plus en plus vulnérable aux infections opportunistes telles que la TBC, la pneumonie à pneumocystose carinii, la candidose digestive et aussi certains cancers comme le sarcome de kaposi. Le taux des CD4 est généralement très bas ; si aucune prise en charge n'est pas instituée, l'évolution vers le décès est rapide (Anne DECOSTER, 2004).

I.2.8. IMPACT DU SIDA SUR L'INDIVIDU, FAMILLE ET COMMUNAUTE

1. Impact sur l'individu : Par sa longue durée, l'infection à VIH/SIDA nécessite une prise en charge couteuse, dans certaines situations, la personne devient invalide, dépendante, déprimée et cela conduit à la misère et la pauvreté.

2. Impact sur la famille : Appauvrissement de la famille qui doit assurer des soins prolongés au malade, Augmentation du nombre des orphelins, des veuves et veufs entrainant des répercussions sociales graves.

3. Impact sur la communauté : Le sida ruine l'économie et freine le développement de la communauté, il entraine une baisse de productivité au niveau des services et des entreprises par la perte du capital humain dont la communauté et le pays ont besoin. Il a aussi engendré certains phénomènes sociaux tels que l'apparition des enfants de la rue.

Bref, il entraine des graves perturbations socio culturelles.

4. Impacte sur la démographie congolaise : suite à la mortalité élevée de l'infection du VIH/SIDA, nous avons les conséquences suivantes :

-          Diminution de l'espérance de vie ;

-          Accroissement de la mortalité infantile ;

-          Ralentissement de la croissance démographique (PERFETTINI et al, 2005)

 

CHAPITRE II. NOTIONS SUR LA TRANSMISSION VERTICALE DU VIH/SIDA

II.1. STRATEGIES DE PREVENTION CONTRE LA TRANSMISSION DU VIH DE LA MERE A L'ENFANT

Ces stratégies comportent 4 points principaux :

-          La prévention primaire de l'infection à VIH : faire en sorte que les futurs parents ne deviennent pas infectés.

-          La prévention des grossesses non désirées parmi les femmes VIH positives

-          La prévention médicamenteuse (ARV) :

·         In utero ;

·         Per partum ;

·         Post pantum.

-          La prise en charge de la femme infectée, son enfant et sa famille.

NB. La trithérapie anti- rétrovirale sera recommandée selon l'état de la mère (CDC, 2006).

1. La prévention primaire de l'infection à VIH/SIDA

Elle consiste en la mise en place d'un programme d'information, d'éducation et de communication (IEC), du dépistage et du traitement des infections sexuellement transmissibles éventuellement associées, de la promotion du condom qu'il soit féminin ou masculin et enfin du counselling pour le VIH en vue d'une proposition de dépistage. Cette stratégie a pour but de prévenir l'infection chez les parents par l'amélioration de leurs connaissances dans le domaine du VIH/SIDA, l'adoption des comportements à moindre risque, l'utilisation des préservatifs et la possibilité de connaitre leur statut sérologique (CDC, 2006).

2. la prévention des grossesses non désirées chez les femmes infectées par le VIH

L'infection à VIH pose un réel problème face au désir de maternité présente chez la plupart des femmes surtout en Afrique où la procréation reste d'une valeur sociale et culturelle importante. Chez une femme infectée ne désirant pas de grossesse, il s'agit de renforcer les services de planification familiale en vue d'une prévention efficace de cette grossesse. C'est dans ce cadre que l'on parle de plus en plus de la double protection (stratégie qui permet de se protéger simultanément aussi bien contre les IST et contre les grossesses non désirées).

Dans certains cas, un mauvais état clinique associé à un taux bas de CD4 (<200/mm3) peut mener à déconseiller temporairement la grossesse en attendant qu'une restauration de l'immunité pour la mise sous traitement rende la situation moins compromettante (CDC, 2006).

3. La prévention de la transmission in utero 

Ce temps de prévention est essentiel puisqu'il s'accompagne le plus souvent des formes graves lorsque les enfants sont infectés durant cette période. Ce temps de prévention consiste à traiter par les antirétroviraux (trithérapie) les femmes qui répondent aux critères d'éligibilité de mise sous traitement.

En effet, enceinte on non, une femme VIH positive devrait être mise sous trithérapie antirétrovirale sur base d'indications médicales. Chez une femme enceinte, il convient de débuter ce traitement à partir du début du deuxième trimestre (fin de la période d'embryogenèse à risque tératogène élevé), si cette date est passée, il faut commencer le traitement au plus vite.

Ce traitement doit exclure l'association DDI+ D4T très toxique pour le foie d'une femme enceinte avec risque d'acidose lactique sévère (chacun de ces ARV peut être utilisé isolement), l'efavirenz (stocrin) dont l'effet tératogène a été prouvé peut être utilisé au troisième trimestre. La prescription du traitement devra aussi contenir de préférence des molécules dont l'effet sur la réduction de la transmission du VIH de la mère à l'enfant a été prouvé telles qu'AZT, 3TC, NVP. Une bonne association de première ligne peut être constitué comme suit : AZT+3TC+NVP (CDC, 2006).

II.2. DIRECTIVES POUR L'ADMINISTRATION DES ANTI-RETROVIRAUX CHEZ LES FEMMES ENCEINTES

Les femmes enceintes répondant aux indications d'une mise sous traitement à la trithérapie, doivent le recevoir, il s'agit des femmes répondant aux critères nationaux d'éligibilité aux ARV plus celles avec un taux de CD4 inferieur à 350/mm3.

Les molécules à prescrire sont celles de la première ligne de traitement à savoir AZT+3TC+NVP et D4T+3TC +NVP en cas d'anémie (Hb <7gr/dl)

II.3. PREVENTION DE LA TRANSMISSION DU VIH LIEE A L'ALLAITEMENT MATERNEL

Il convient d'être clair sur les risques de transmissions du VIH propre au lait maternel. Si le lait maternel est toujours le meilleur pour les enfants nés des mères non contaminés, il est toujours dangereux en cas de séropositivité VIH de la mère. Un des principaux facteurs de différence entre les taux de transmissions observés en Europe et en Afrique réside dans l'allaitement maternel qui est responsable à lui seul de 14% de transmission (valeur moyenne) qui peut s'élever à 30%.

Face à cette situation, la seule solution qui permet d'annuler ce risque est l'alimentation artificielle. Cependant, les conditions socioculturelles et économiques de la famille peuvent rendre impossible le choix de cette alimentation; une alternative possible réside alors dans l'allaitement maternel à condition qu'il soit exclusif et court c'est-à-dire que le servage complet du fait du complément quasi «obligatoire» qu'une personne souvent autre que la mère peut donner à l'enfant. Or, il faut savoir qu'une réaction inflammatoire du grêle d'origine allergique se produit dès que des protéines étrangères sont données à l'enfant et que cette réactions augmente la perméabilité du grêle (en particulier au virus si l'allaitement est mixte).

De ce fait, l'allaitement mixte est le plus dangereux et devrait être proscrit chez les enfants nés des mères VIH positives.

Il faut savoir que la PTME n'aura atteint son objectif que si l'enfant n'est pas contaminé. En cas d'infection, l'évolution de l'enfant se fait selon deux modes :

-          Une forme grave (5 à 20% des cas) qui correspond le plus souvent à une transmission in utero. Elle est mortelle dans 80% de cas avant 3 ans.

-          Une forme usuelle (80% à 95% de cas) qui évolue lentement comme chez l'adulte.

La PTME plus : il est important de toujours situer le couple mère enfant dans l'intégralité de son environnement et de partir de ce couple pour prendre en compte les autres enfants de la famille, le conjoint etc. Tous devront bénéficier d'une prise en charge globale, c'est ce concept qu'on appelle PTME plus (CDC, 2006).

 

II.4. QUELQUES AVANTAGES DE PTME

1.      Elle offre une opportunité pour l'implantation des services de dépistage dans la communauté contribuant ainsi à la réduction du risque de propagation de l'épidémie du VIH.

2.      C'est également une opportunité pour le renforcement de la communication pour le changement de comportement à l'échelle communautaire.

3.      La PTME offre une opportunité pour une plus grande implication des hommes dans la santé des femmes et des enfants.

4.      La PTME peut constituer la voie d'accès aux médicaments anti-rétroviraux à l'échelle nationale.

5.      Elle sous-entend la prise en charge globale de la cellule familiale. En effet, à partir d'une mère séropositive, on peut remonter à son partenaire et aux enfants.

6.      Il permet de sauver la vie de nombreux enfants qui naissent de mère VIH +, réduisant ainsi la morbidité et la mortalité maternelle et infantile (CDC, 2006).

II.5. INTERVENTIONS PRINCIPALES DE PTME

-          Test du VIH : conseils et dépistage volontaire ;

-          Traitement et prophylaxie aux anti-rétroviraux ;

-          Mesures de protection au moment de l'accouchement ;

-          Bonnes pratiques d'allaitement

II.6. FONCTIONNEMENTS DE CES INTERVENTIONS

-          Sensibiliser les femmes ;

-          Offrir les services de conseils et de dépistage ;

-          Identifier les femmes atteintes du VIH ;

-          Administrer le traitement antirétroviral pour réduire la charge virale maternelle ;

-          Appliquer les bonnes pratiques d'allaitement, d'alimentation adéquate pour réduire l'exposition du nouveau-né et du nourrisson au virus (CDC, 2006).

 

 

 

Partie pratique :

CHAPITRE III. PRESENTATION DU MILIEU DE RECHERCHE

 

Notre étude a été  effectuée dans trois (3) structures  à savoir les centres de santé 52, et mère du sauveur, ainsi l’hôpital général de référence de Kamina, dans la zone de santé de  Kamina, la Province du Haut-Lomami. 

 La zone de santé de Kamina est de nature urbano-rurale, de ce fait, elle englobe 24 Aires de santé ;  son Bureau Central se situe au n° 10 de l’avenue Luputa.

Elle s’étend sur une superficie de 10205 km².

La zone est géographiquement délimitée comme suit:

-          Au nord par la zone de santé de Songa

-          Au sud par la zone de santé de Kinda

-          A l’est par la zone de santé de Kabondo

-          A l’ouest par la zone de santé de Kaniama

La densité de la population dans la Zone de Santé (ZS) s’élève à : 31 hab/Km².

III.1.  SITUATION DEMOGRAPHIQUE

 

La zone de santé de Kamina compte 325882 habitants répartis dans les 24 Aires sanitaires ; couvertes toutes d’un centre de santé.  

Tableau I. Répartition de la population en fonction de l’âge et du sexe

POPULATION

NOMBRE

Masculin & Féminin

0-11 mois

1303528

6-11 mois

651764

0-59 ans

6159170

12-59 ans

4855642

15 49 ans

6843522

60 ans et plus

12774574

Total

32588200

 

 

 

Tableau II. Répartition de la population en fonction du pourcentage

POPULATION

Proportion (%)

Masculin & Féminin

0-11 mois

4%

6-11 mois

2%

0-59 ans

18,9%

12-59 ans

14,9%

15 49 ans

21%

60 ans et plus

39,2

Total

100%

 

 

III.2. SITUATIONS SOCIO-ECONOMIQUES

La population a comme occupations principales, l’agriculture et le petit commerce. Les principales productions agricoles sont : Maïs, haricot, patate douce, arachide.

III.3. SITUATION SANITAIRE DE LA ZONE DE SANTE

-          Structure

Sur le plan sanitaire, la zone compte 52 Formations sanitaires dont un  hôpital général de référence, un  centre de santé de référence, et les centres médicaux. Toutes ses structures offrent les soins maternels (la consultation prénatale)

 

-          Personnel

Concernant les ressources humaines, la zone de santé compte : 28 médecins, 69 infirmiers, 14 sages-femmes,  9 filles de salle, 2 techniciens de laboratoires et 4  agents administratifs. 

 

 

 

 

 

 

CHAPITRE IV. APPROCHES METHODOLOGIQUES

IV.1. MATERIELS UTILISES

 

-          Registre de maternité ;

-          Fiches de CPN, CPS ;

-          Ordinateur.

IV.2. METHODE

IV.2.1. Type d’étude

 

                        Il s’agit d’une étude descriptive transversale à visée analytique menée dans une enquête rétrospective dans trois (3) structures de la zone de santé de Kamina pendant une période allant de 2017-2018. La partie descriptive transversale nous a permis de déterminer la fréquence de la transmission verticale du VIH/SIDA tandis que la partie analytique nous a permis d’identifier les différents facteurs de risque de la transmission transversale du VIH/SIDA.

 

IV.2.1. Définition des cas

 

                        Un cas a été défini comme tout enfant d’une mère séropositive ayant contracté l’infection à VIH pendant ou après l’accouchement et un témoin a été défini comme tout enfant d’une mère séropositive qui n’a pas contracté l’infection à VIH pendant notre période d’enquête.

IV.2.2. Population d’étude

 

                        Cette étude a ciblé toutes les femmes enceintes ou allaitantes séropositives enregistrées par les services de PTME dans les 3 structures sanitaires où notre enquête a été réalisée il s’agit notamment des centres de santé 52 et mère du sauveur et de l’hôpital général de référence de Kamina. Ces gestantes et mères allaitâtes ont été dépistées VIH positifs pendant les consultations prénatales (CPN), au moment de l'accouchement ou lors de consultations préscolaires (CPS).

 

IV.2.3. Echantillonnage et taille de l’échantillon

 

                        Notre taille de l’échantillon a été estimée à 49 femmes enceintes et allantes séropositives ayant consulté les centres de santé  52 et mère du sauveur et l’hôpital général de référence de Kamina au cours de l’année 2017 et 2018. Ainsi, l’échantillonnage par convenance a été utilisé.

IV.2.4. Critères de sélection

-          Critères d’inclusion

                        Sont inclues dans cette étude, toutes les femmes enceintes ou allaitantes séropositives enregistrées par les services de PTME des centres de santé 52 et mère du sauveur et de l’hôpital général de référence de Kamina.

-          Critères d’exclusion

                        Sont exclues de cette étude, toutes les femmes enceintes et allaitantes séropositives ou négatives qui n’étaient pas enregistrées par les services de PTME des centres de santé 52 et mère du sauveur et de l’hôpital général de référence de Kamina.

IV.5. Techniques de collecte des données

 

                        Pour collecter les  données, nous nous sommes servies de la technique d’analyse documentaire secondée par une fiche structurée de collecte des données celle-ci nous a permis de rassembler toutes les informations nécessaires pour cette investigation.

IV.6. Analyses statistiques

 

                        Les données collectées ont été encodées et analysées à l’aide du logiciel Epi-Info Launch version 7.2.2.6 au seuil de 5%. Le statut sérologique à VIH de l'enfant est considéré ici comme variable dépendante et les paramètres en rapport avec les caractéristiques maternelles, anténatales et néonatales constituent les variables indépendantes. Les variables indépendantes des enfants dépistés séropositifs au VIH ont été comparées à celles des enfants dépistés séronégatifs, à l´aide du test de Fisher exact. Pour comparer une variable quantitative à une variable qualitative dans nos séries d´analyses univariées nous nous sommes servies du test Kruskal-Wallis. Pour déterminer la force ou le lien qui existe entre 2 variables qualitatives l’odds ratio (OR) et son intervalle de confiance à 95% (IC à 95%) a été calculé.

 

IV.7. Variables retenues

IV.7.1. Variable dépendante

-          Statut de l’enfant

IV.7.2. Variables indépendantes

-          Parité

-          Etat civil de la mère

-          Niveau d’instruction de la mère

-          Stades cliniques de l’OMS

-          Infections opportunistes

-          Moment de dépistage

-          Période de mise sous ARV

-          Rupture des membranes

-          Mode d’accouchement

-          Sexe

-          Age de l’enfant

-          Poids de naissance

-          Types d’allaitements

-          Eruptions cutanées chez les enfants

-          Fréquence de la TME

-          Fréquence de la TME selon les structures

 

 

IV.8. Difficultés rentrées

-          Coupure intempestive du courant électrique ;

-          Insuffisance des ressources financières ;

Pour contourner les difficultés relatives au courant électrique, nous avons été obligées d’utiliser un esprit managérial (c’est-à-dire, chercher un endroit où nous pouvons trouver même le groupe électrogène) ; quant à ce qui concerne les difficultés d’ordre financier, les soutiens des tiers nous ont permis de les surmonter.

 

IV.9. Considérations éthiques

 

Notre étude a garanti la confidentialité car les données étaient prises sur les personnes humaines qui ont droit au secret médical.

 

IV.10. Limites de l’étude :

 

Cette étude présente des limites du fait qu’on n’a pas enquêté dans une seule structure ou centre de santé pour avoir des informations venant d’une seule structure.

Ceci tient compte du temps imparti à la recherche et pour maximiser le temps et avoir un échantillon considérable nous avons considérés trois (3) structures de la même zone de santé.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CHAPITRE V. RESULTATS

 

V.1. Fréquence de la transmission verticale

Tableau I. Répartition de cas selon la fréquence de la TME

 

STATUT DE L’ENFANT

Effectifs

Pourcentage

Enfant VIH+

7

14,3

Enfant VIH-

42

85,7

Total

49

100,0

 

 

   Il ressort de ce tableau que la fréquence de la TME dans notre étude était de 14,3%.

 

 

Tableau II. Répartition de cas selon les structures

 

 

Statut de l’enfant

STRUCTURE

Enfant VIH-

Enfant VIH+

Total

 

N

%

N

%

N

%

CS 52

14

33,3

2

28,6

16

32,7

HGR

13

31,0

1

14,3

14

28,6

Mère du sauveur

15

35,7

4

57,1

19

38,8

TOTAL

42

100,0

7

100,0

49

100,0

 

                        Il ressort de cette étude que la fréquence de la TME était élevée au centre de santé mère du sauveur avec 57,1% soit 4 sujets ; suivi du centre de santé 52 avec 28,6% soit 2 sujets ; alors que l’HGR était moins représenté avec 14,3% soit 1 seul sujet.

 

 

V.2. Paramètres maternelles

Tableau III. Répartition de cas selon la parité

 

Statut de l’enfant

 

PARITE

Enfant VIH-

Enfant VIH+

Total

N

%

N

%

N

%

Multipare

33

78,6

4

57,1

37

75,5

Primipare

9

21,4

3

42,9

12

24,5

TOTAL

42

100,0

7

100,0

49

100,0

OR : 2,75         IC95% : [0,5184 ; 14,5879]      Fisher exact : 0,22

Il ressort de ce tableau que la plupart de mères ayant transmis le VIH à leurs enfants étaient multipares soit 57,1% alors que les primipares n’étaient impliquées que dans 42,9%. Ces deux proportions ne diffèrent  pas significativement (p=0,22). Le risque de TME est 2,75 fois élevé chez les enfants des mères multipares (OR=2,75 ; IC95% : [0,5184 ; 14,5879]).

 

Tableau IV. Répartition de cas selon l’état civil de la mère

 

Statut de l’enfant

 

 

ETAT CIVIL

Enfant VIH-

Enfant VIH+

Total

 

N

%

N

%

N

%

Célibataire

14

33,3

1

14,3

15

30,6

Mariée

28

66,7

6

85,7

34

69,4

TOTAL

42

100,0

7

100,0

49

100,0

OR : 3,00     IC95% : [0,3284 ; 27,4051]      Fisher exact : 0,29 

 

Il ressort de ce tableau que la plupart de mères ayant transmis le VIH à leurs enfants soit 85,7% étaient mariées ; alors que les célibataires n’étaient représentées quand sans 14,3%. L’analyse statistique nous montre que ces deux proportions ne diffèrent pas significativement p=0,29. Les mères célibataires courent 3 fois le risque de transmettre le VIH à leurs enfants que les mariées (OR=2 ; IC= [0,3284 ; 27,4051]).     

 

 

Tableau V. Répartition de cas selon le niveau d’instruction de la mère

Statut de l’enfant

INSTRUCTION DE LA MERE

Enfant VIH-

Enfant VIH+

Total

 

N

%

N

%

N

%

Instruite

13

31,0

2

28,6

15

30,6

Non instruite

29

69,0

5

71,4

34

69,4

TOTAL

42

100,0

7

100,0

49

100,0

OR : 1,12    IC95% : [0,1917 ; 6,5501]         Fisher exact : 0,63  

 

                        Il ressort de ce tableau que la fréquence de la TME était beaucoup plus élevée chez les enfants des mères non instruites soit 71,4% alors que chez les mères instruites cette fréquence était de 28,6%. Ceux deux proportions ne différent pas significativement car p=0,63. Les enfants de mères non instruites courent 1,12 fois le risque de contracter le VIH/SIDA soit OR=1,12 ; l’analyse a montré qu’il n’existe pas un lien entre la TME et l’instruction de la mère IC95% : [0,1917 ; 6,5501].

Tableau VI. Répartition de cas selon les stades cliniques de l’OMS

 

Statut de l’enfant

 

 

STADES CLINIQUES DE L’OMS

Enfant VIH-

Enfant VIH+

 

Total

 

N

%

N

%

N

%

Primo-infection

19

45,2

0

0,0

19

38,8

Asymptomatique

21

50,0

2

28,6

23

46,9

Pré-sida

2

4,8

2

28,6

4

8,2

Sida-MALADIE

0

0,0

3

42,9

3

6,1

TOTAL

42

100,0

7

100,0

49

100,0

Kruskal-Wallis ;  P value = 0,3202

 

Au regard des résultats de ce tableau, nous constatons que la majorité de mères ayant transmis l’infection à VIH à leurs bébés soit 42,9% étaient au stade SIDA-MALADIE ; suivi de celles qui étaient au stade Asymptomatique (28,6%) et présida (28,6%). Le test statistique montre aucune différence significative entre ces différentes proportions p=0,32.

 

Tableau VII. Répartition de cas selon les infections opportunistes

Statut de l’enfant

INFECTION OPPORTUNISTE

Enfant VIH-

Enfant VIH+

Total

 

N

%

N

%

N

%

Absente

38

90,5

3

42,9

41

83,7

Présente

4

9,5

4

57,1

8

16,3

TOTAL

42

100,0

7

100,0

49

100,0

 

 

 

 

 

OR : 12,66                 IC95% : [2,0580 ; 77,9628]                Fisher exact : 0,009

Il ressort de ce tableau que 57,1% de mères qui avaient les infections opportunistes ont transmis l’infection à VIH chez leurs enfants alors que 42,9% n’ont pas transmis cette dernière chez leurs enfants. Les enfants de mères qui avaient les infections opportunistes courent 12,66 fois le risque de contracter le VIH/SIDA ; l’analyse statistique a montré une association entre la présence des infections opportunistes et la TME (OR=12,66 ; IC95% : [2,0580 ; 77,9628] ; p=0,009.

 

Tableau VIII. Répartition de cas selon le moment de dépistage

Statut de l’enfant

MOMENT DE DEPISTAGE

Enfant VIH-

Enfant VIH+

Total

 

N

%

N

%

N

%

Au cours de la grossesse

37

88,1

5

71,4

42

85,7

Avant la grossesse

5

11,9

2

28,6

7

14,3

TOTAL

42

100,0

7

100,0

49

100,0

OR : 2,96                IC95% : [0,4485 ; 19,5372]                Fisher exact : 0,26

 

Au regard des résultats de ce tableau, le taux de la TME était de 71,4% chez les enfants dont leurs mères s’étaient dépistées au cours de la grossesse alors que ce dernier était de 28,6% chez les enfants dont leurs mères s’étaient dépistées avant la grossesse ; d’après l’analyse statistique, ces 2 taux ne diffèrent pas significativement (p=0,26). Les enfants dont leurs mères s’étaient dépistées au cours de la grossesse étaient 2,96 fois exposés que ceux dont leurs mères s’étaient dépistées avant la grossesse ; (OR=2,26; IC95% : [0,4485 ; 19,5372]).

Tableau IX. Répartition de cas selon la période de mise sous ARV

Statut de l’enfant

PERIODE DE MISE SOUS TARV

Enfant VIH-

Enfant VIH+

Total

 

N

%

N

%

N

%

Au cours de la grossesse

36

85,7

5

71,4

41

83,7

Avant la grossesse

6

14,3

2

28,6

8

16,3

TOTAL

42

100,0

7

100,0

49

100,0

OR : 2,4                 IC95% : [0,3760 ; 15,3197]                Fisher exact : 0,32

 

Il ressort de ce tableau que le taux de la TME était de 71,4% chez les enfants dont leurs mères étaient mises sous TARV au cours de la grossesse ; alors que ce dernier était de 28,6% chez les enfants dont leurs mères étaient mises sous TARV avant la grossesse ; d’après l’analyse statistique, ces 2 taux ne diffèrent pas significativement (p=0,32). Les enfants dont leurs mères étaient mises sous TARV au cours de la grossesse étaient 2,4 fois exposés que ceux dont leurs mères étaient mises sous TARV avant la grossesse ; (OR=2,4 ; IC95% : [0,3760 ; 15,3197]).

 

Tableau X. Répartition de cas selon la rupture des membranes

Statut de l’enfant

RUPTURE DES MEMBRANES

Enfant VIH-

Enfant VIH+

Total

 

N

%

N

%

N

%

Au cours du travail

28

66,7

4

57,1

32

65,3

Prématuré

14

33,3

3

42,9

17

34,7

TOTAL

42

100,0

7

100,0

49

100,0

OR : 1,50                 IC95% : [0,2943 ; 7,6456]                Fisher exact : 0,46

 

Pour ce qui concerne la rupture des membranes, la TME était de 57,1% chez les mères dont les membranes se sont rompues au cours du travail alors que cette proportion était de 42,9% chez les mères dont les membranes se sont rompues prématurément. L’analyse statistique montre que les enfants des mères dont les membranes se sont rompues au cours du travail courent 1,50 fois le risque de contracter le VIH (OR=1,50) ;  IC95% : [0,2943 ; 7,6456].

 

Tableau XI. Répartition de cas selon le mode d’accouchement

Statut de l’enfant

MODES D’ACCOUCHEMENT

Enfant VIH-

Enfant VIH+

Total

 

N

%

N

%

N

%

Césarienne

8

19,0

2

28,6

10

20,4

Voie basse

34

81,0

5

71,4

39

79,6

TOTAL

42

100,0

7

100,0

49

100,0

OR : 0,58                 IC95% : [0,0961 ; 3,6005]                Fisher exact : 0,4411310754

                        Il ressort de ce tableau que la TME était de 28,6% chez les mères qui s’étaient accouchées par césarienne tandis qu’elle était de 71,4% chez celles qui s’étaient accouchées par voie basse. L’analyse statistique montre aucune différence statistique significative (OR=0,58 ; p=0,44).

 

 

V.3. Paramètres liés à  l’enfant

 

Tableau XII. Répartition de cas selon le sexe

 

Statut de l’enfant

SEXE

Enfant VIH-

Enfant VIH+

Total

N

%

N

%

N

%

Féminin

24

57,1

5

71,4

29

59,2

Masculin

18

42,9

2

28,6

20

40,8

TOTAL

42

100,0

7

100,0

49

100,0

OR : 0,53                 IC95% : [0,0927 ; 3,0692]                Fisher exact : 0,39

 

  Il ressort de ce tableau que le sexe le plus touché dans notre série statistique était le sexe féminin avec 71,4% alors que le sexe masculin n’était représenté que dans 28,6% des enfants VIH+. Aucune différence significative n’est mise en évidence (p=0,39).

 

 

 

 

 

 

 

Tableau XIII. Répartition de cas selon l’âge de l’enfant

 

Statut de l’enfant

AGE DE L’ENFANT

Enfant VIH-

Enfant VIH+

Total

N

%

N

%

N

%

0-11 Semaines

14

33,3

1

14,3

15

30,6

12-24 Semaines

20

47,6

4

57,1

24

49,0

23-34 Semaines

5

11,9

1

14,3

6

12,2

35 Semaines et plus

3

7,1

1

14,3

4

8,2

TOTAL

42

100,0

7

100,0

49

100,0

 

La lecture de ce tableau nous montre que la tranche d’âge la plus touchée était celle de 12 à 24 semaines avec 57,1%.

 

 

Tableau XIV. Répartition de cas selon le poids de naissance

 

 

Statut de l’enfant

POIDS DE NAISSANCE

Enfant VIH-

 

Enfant VIH+

 

Total

 

N

%

N

%

N

%

Inférieur à 2500g

7

16,7

3

42,9

10

20,4

Supérieur ou égal à 2500g

35

83,3

4

57,1

39

79,6

TOTAL

42

100,0

7

100,0

49

100,0

 

OR : 0,27                IC95% : [0,0486 ; 1,4638]                Fisher exact : 0,14

 

                        Le passage en revue de ce tableau montre que 42,9% d’enfants VIH+ avaient un faible poids de naissance alors que 57,1% en avaient supérieur ou égale à 2500grammes. L’analyse statistique montre aucune différence statistiquement significative (p=0,14).

 

 

 

Tableau XV. Répartition de cas selon les types d’allaitements

 

 

Statut de l’enfant

TYPES D’ALLAITEMENTS

Enfant VIH-

Enfant VIH+

Total

 

N

%

N

%

N

%

Exclusif

21

50,0

3

42,9

24

49,0

Mixte

21

50,0

4

57,1

25

51,0

TOTAL

42

100,0

7

100,0

49

100,0

 

OR : 1,33      IC95% : [0,2653; 6,7009]                Fisher exact : 0,52

 

                        Il ressort de ce tableau que  le taux de TME était de 57,1% chez les enfants ayant reçu un allaitement mixte avant 6 mois et de 42,9% chez ceux qui avaient reçu un allaitement maternel exclusif avant 6 mois de naissance. Quand on compare ces deux proportions, aucune différence significative n’est mise en évidence car (p=0,52). Le risque de la TME était de 1,33 chez les enfants ayant reçu l’allaitement mixe (OR=1,33) ; l’analyse statistique n’a montré aucune association entre le mode d’allaitement et la TME (IC95% : [0,2653; 6,7009]).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tableau XVI. Répartition de cas selon la présence des éruptions cutanées chez les enfants

 

 

 

Statut de l’enfant

 

 

PRESENCE DES ERUPTIONS CUTANEES CHEZ L’ENFANT

Enfant VIH-

 

Enfant VIH+

 

Total

 

N

%

N

%

N

%

Non

31

73,8

3

42,9

34

69,4

Oui

11

26,2

4

57,1

15

30,6

TOTAL

42

100,0

7

100,0

49

100,0

 

OR : 3,75     IC95% : [0,7235 ; 19,5158]                Fisher exact : 0,11

 

 

 

Il ressort de ce tableau que la proportion de TME était de 57,1% chez les enfants avec éruptions cutanées alors que chez ceux sans éruptions cutanées elle était de 42,9%. Aucune différence statistique significative n’a été mise en évidence entre ces deux (2) proportions. Les enfants avec éruptions cutanées courent 3,75 fois le risque de transmission verticale du VIH/SIDA.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CHAPITRE VI. DISCUSSION DES RESULTATS

 

La transmission verticale du VIH/SIDA constitue un problème majeur de santé publique, aussi bien dans les pays développés que dans les pays en développement, de par son ampleur et sa forte association avec la mortalité infanto-maternelle qui mérite des investigations plus approfondies.

Les résultats de notre enquête révèlent que la fréquence de la TME dans notre étude était de 14,3%. Nos résultats sont quasi-similaires à ceux trouvés par Dieudonné Tshikwej Ngwej et al dans leur étude sur les facteurs de risque de la transmission du VIH de la mère à l'enfant dans la stratégie « option A » à Lubumbashi, République Démocratique du Congo ; où ce taux était de 12,7% (20/157). Le taux de TME dans notre étude est inférieur à celui trouvé à Lubumbashi par Gray Kanteng et al dans leur étude sur la prévalence et facteurs de risque liés à la transmission verticale du VIH ; où la prévalence de la TME du VIH était de 23,5%. de même, selon l’étude menée par Marius MENTA KIDI (2013) sur les facteurs de risque de la transmission mère enfant du VIH à l'hopital privé de tokombéré ; le taux de transmission vertical du VIH était de 20%. Le faible taux de transmission dans notre étude pourrait s’expliquer par le fait que la plupart de mères ayant constitué notre échantillon était aux deux (2) premiers stades de la maladie et près de 83,7 de mères ne présentaient pas les infections opportunistes. Ces deux points de vue peuvent être approuvés par la publication de L’OMS qui révèle que le risque de transmission verticale du VIH est très faible aux deux derniers stades (primo infection ; phase asymptomatiques) et à l’absence des infections opportunistes. 

 

Il ressort de cette étude que la plupart de mères ayant transmis le VIH à leurs enfants étaient multipares soit 57,1% alors que les primipares n’étaient impliquées que dans 42,9%. Ces deux proportions ne diffèrent  pas significativement (p=0,22). Le risque de TME est 2,75 fois plus élevé chez les enfants des mères multipares (OR=2,75 ; IC95% : [0,5184 ; 14,5879]). Contrairement à l’étude rwandaise menée par Bucagu, il a été constaté que la primiparité était un facteur de risque de TME OR=3,67 (IC=4,81 ; 12,69)).

La fréquence de la TME était beaucoup plus élevée chez les enfants des mères non instruites soit 71,4% alors que chez les mères instruites cette fréquence était de 28,6%. Ceux deux proportions ne différent pas significativement car p=0,63. Les enfants de mères non instruites courent 1,12 fois le risque de contracter le VIH/SIDA soit OR=1,12. Ces résultats pourraient s’expliquer de plusieurs façons ; tout d’abord, les mères instruites sont les mieux informées sur les moyens de prévention. Les mères non instruites ont du mal à comprendre et mettre en application les messages éducatifs. Selon l’étude menée au Burkina-Faso, par Manée Oumoneka, le taux de la transmission verticale du VIH était de 78,49% chez les enfants des mères non instruites ; les enfants de mères non instruites courraient 2,6 fois le risque de contracter le VIH/SIDA (OR=2,6 ; IC95%=(1,44 ; 27,16)).

 

57,1% de mères qui avaient les infections opportunistes ont transmis l’infection à VIH chez leurs enfants alors que 42,9% n’ont pas transmis cette dernière chez leurs enfants. Les enfants de mères qui avaient les infections opportunistes courent 12,66 fois le risque de contracter le VIH/SIDA ; l’analyse statistique a montré une association entre la présence des infections opportunistes et la TME (OR=12,66 ; IC95% : [2,0580 ; 77,9628] ; p=0,009. Selon l’étude menée par Dieudonné Tshikwej Ngwej et al La transmission verticale du VIH était significativement associée la présence d'infection opportuniste (OR=8,7 (2,7-27,8)).

 

Le taux de la TME était de 71,4% chez les enfants dont leurs mères s’étaient dépistées au cours de la grossesse alors que ce dernier était de 28,6% chez les enfants dont leurs mères s’étaient dépistées avant la grossesse ; d’après l’analyse statistique, ces 2 taux ne diffèrent pas significativement (p=0,32). Les enfants dont leurs mères s’étaient dépistées au cours de la grossesse étaient 2,4 fois plus exposés que ceux dont leurs mères s’étaient dépistées avant la grossesse ; (OR=2,4 ; IC95% : [0,3760 ; 15,3197]). Ces résultats s’expliqueraient par le fait que la réussite de la prévention de la transmission verticale doit reposer sur un programme de dépistage systématique des femmes enceintes. Ce dépistage permettra une prise en charge précoce de la mère et accroîtra les chances de réussite. Nos résultats ne sont pas loin de ceux de Céline Kermisch, qui, dans son étude menée en 2011, avait trouvé aussi que les enfants dont leurs mamans s’étaient dépistées au cours de la grossesse courraient un plus grand risque de transion verticale du VIH SIDA (RR=6,88 ; IC= (3,853-12,248).

 

Pour ce qui concerne la rupture des membranes, la TME était de 57,1% chez les mères dont les membranes se sont rompues au cours du travail alors que cette proportion était de 42,9% chez les mères dont les membranes se sont rompues prématurément. L’analyse statistique montre que les enfants des mères dont les membranes se sont rompues au cours du travail courent 1,50 fois le risque de contracter le VIH (OR=1,50) ;  IC95% : [0,2943 ; 7,6456]. Nos résultats sont similaires à ceux de Marius MENTA KIDI qui avait aussi trouvé que la rupture prématurée des membranes peut être impliquée dans la transmission verticale du VIH/SIDA OR= 4.2 ; [0.25-73,71]). Malgré cette concordance, notre Odd ratio est inférieur à celui de Marius.

 

La TME était de 28,6% chez les mères qui s’étaient accouchées par césarienne tandis qu’elle était de 71,4% chez celles qui s’étaient accouchées par voie basse. L’analyse statistique montre aucune différence statistique significative (OR=0,58 ; p=0,44). Rhoda quant à lui, dans son étude sur « Human immunodeficiency virus and the adquired
immunodeficiency syndrome in obstetrics » ; Les facteurs de risque obstétricaux de transmission du VIH, sont entre autres l'accouchement par voie basse, l'accouchement instrumental, l'épisiotomie.

 

Le sexe le plus touché dans notre série statistique était le sexe féminin avec 71,4% alors que le sexe masculin n’était représenté que dans 28,6% des enfants VIH+. Aucune différence significative n’est mise en évidence (p=0,39). Notre observation est similaire à celle des études de Kennedy et al qui notent aussi que les nourrissons de sexe féminin comportent un risque plus élevé de TME que leurs homologues masculins. Nos résultats sont encore similaires à ceux de Mouanga qui avait aussi observé que la transmission verticale était significativement plus élevée chez les filles que chez les garçons. Cette différence reste cependant discutable et mérite d’être approfondie par d’autres études.

 

La proportion de TME était de 57,1% chez les enfants avec éruptions cutanées alors que chez ceux sans éruptions cutanées elle était de 42,9%. Aucune différence statistique significative n’a été mise en évidence entre ces deux (2) proportions. Les enfants avec éruptions cutanées courent 3,75 fois le risque de transmission verticale du VIH/SIDA. Comparativement aux résultats rapportés par Vincent THIBAULT en 2013, il a été constaté qu’il n’y a pas un lien entre la transmission de la mère à l’enfant du VIH/SIDA et la présence des éruptions cutanés chez l’enfant ; OR=0,16 ; IC=(0,120-24, 851).

 

Le taux de TME était de 57,1% chez les enfants ayant reçu un allaitement mixte avant 6 mois et de 42,9% chez ceux qui avaient reçu un allaitement maternel exclusif avant 6 mois de naissance. Quand on compare ces deux proportions, aucune différence significative n’est mise en évidence car (p=0,52). Le risque de la TME était de 1,33 chez les enfants ayant reçu l’allaitement mixe (OR=1,33) ; l’analyse statistique n’a montré aucune association entre le mode d’allaitement et la TME (IC95% : [0,2653; 6,7009]). Si l’on se réfère à la plupart des études, si le bébé est nourri exclusivement au sein, le risque de contamination est plus faible. Si l’enfant mange également des substances semi-solides ou solides (céréales), cela peut causer des lésions au niveau des muqueuses intestinales, créant ainsi une excellente porte d’entrée pour le virus (Frange P, Blanche S). Cela peut être témoins du risque élevé de la TME chez les enfants ayant reçu l’allaitement mixe dans notre étude.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.     CONCLUSION ET SUGGESTIONS

 

En guise de conclusion et conformément à nos objectifs, notre étude vient de mettre en évidence que la transmission verticale du VIH/SIDA en République Démocratique du Congo d’une façon générale et dans la zone de santé de Kamina d’une manière particulière, est encore un problème sérieux de santé publique qui nécessite des interventions pour une amélioration adéquate.

La présente étude nous a permis de tirer les conclusions suivantes :

-          la fréquence de la TME dans notre étude était de 14,3%.

-          Le risque de TME est 2,75 fois plus élevé chez les enfants des mères multipares (OR=2,75 ; IC95% : [0,5184 ; 14,5879]).

-          Les enfants de mères non instruites courent 1,12 fois le risque de contracter le VIH/SIDA soit OR=1,12.

-          l’analyse statistique a montré une association entre la présence des infections opportunistes et la TME (OR=12,66 ; IC95% : [2,0580 ; 77,9628] ; p=0,009).

-          Les enfants dont leurs mères s’étaient dépistées au cours de la grossesse étaient 2,4 fois plus exposés que ceux dont leurs mères s’étaient dépistées avant la grossesse ; (OR=2,4 ; IC95% : [0,3760 ; 15,3197]).

-          L’analyse statistique montre que les enfants des mères dont les membranes se sont rompues au cours du travail courent 1,50 fois le risque de contracter le VIH (OR=1,50) ;  IC95% : [0,2943 ; 7,6456].

-          Le risque de la TME était de 1,33 chez les enfants ayant reçu l’allaitement mixe (OR=1,33).

 

 

Eu égard à ce qui précède, nous suggérons ce qui suit :

v  Au gouvernement central :

-          De concevoir une politique nationale de lutte contre la transmission verticale du VIH/SIDA

-          De disponibiliser les ARV pouvant contribuer à la réduction de la charge virale.

 

v  Aux autorités politico-administratives et sanitaires de la province du Haut Lomami:

-          De renforcer les campagnes de sensibilisations chez les femmes en matière du VIH/SIDA.

-          Disponibiliser les supports audio-visuels pour faciliter les campagnes de sensibilisation.

 

v  Aux professionnels de santé :

 

-          Informer, éduquer et communiquer correctement les femmes sur les moyens de prévention du VIH/SIDA.

-          Prendre en charge toutes les mères séropositives sans discrimination afin de réduire le risque de la TME.

v  Aux autres chercheurs

-          D’approfondir cette étude en menant d’autres de type analytique.

 

v  Aux femmes de la ville de Kamina :

-          De se faire dépister précocement chez le personnel de santé pour favoriser une prise en charge précoce ;

-          De mettre en pratique les mesures préventives proposées par les experts ;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.      REFERENCES

 

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3.     TABLE DES MATIERES

 

EPIGRAPHIE.. I

DEDICACE.. II

AVANT-PROPOS. III

LISTE D’ABREVIATIONS. IV

RESUME.. V

0.     INTRODUCTION.. 1

0.1.     ETAT DE LA QUESTION.. 1

0.2.     PROBLEMATIQUE. 4

0.3.     OBJECTIFS. 5

0.3.1.      Objectif général 5

0.3.2.      Objectifs spécifiques. 6

0.4.     HYPOTHESE. 6

0.5.     CHOIX ET INTERET DU SUJET : 6

0.5.1.      Choix du sujet 6

0.5.2.      Intérêt du sujet 6

0.6.     METHODOLOGIE DU TRAVAIL. 7

0.7.     DELIMITATION DU TRAVAIL. 7

0.8.     SUBDIVISION DU TRAVAIL. 8

CHAPITRE I. GENERALITES SUR LE VIH/SIDA.. 9

I.1. DEFINITION DES CONCEPTS CLES. 9

I.2. L’INFECTION A VIH et SIDA.. 10

I.2.1. La durée de vie du VIH et des CD4. 10

I.2.2. Mode de transmission du VIH / SIDA.. 10

I.2.3. SOURCES DE TRANSMISSION DU VIH.. 12

I.2.4. Facteurs de risque de vulnérabilité. 12

I.2.5. LES COMPORTEMENTS A MOINDRE RISQUE. 13

I.2.6. PREVENTION DE L'INFECTION VIH.. 13

I.2.7. PROGRESSION DE L'INFECTION VIH.. 15

I.2.8. IMPACT DU SIDA SUR L'INDIVIDU, FAMILLE ET COMMUNAUTE. 16

CHAPITRE II. NOTIONS SUR LA TRANSMISSION VERTICALE DU VIH/SIDA.. 17

II.1. STRATEGIES DE PREVENTION CONTRE LA TRANSMISSION DU VIH DE LA MERE A L'ENFANT  17

II.2. DIRECTIVES POUR L'ADMINISTRATION DES ANTI-RETROVIRAUX CHEZ LES FEMMES ENCEINTES. 18

II.3. PREVENTION DE LA TRANSMISSION DU VIH LIEE A L'ALLAITEMENT MATERNEL  19

II.4. QUELQUES AVANTAGES DE PTME. 20

II.5. INTERVENTIONS PRINCIPALES DE PTME. 20

II.6. FONCTIONNEMENTS DE CES INTERVENTIONS. 20

CHAPITRE III. PRESENTATION DU MILIEU DE RECHERCHE. 21

III.1.  SITUATION DEMOGRAPHIQUE. 21

III.2. SITUATIONS SOCIO-ECONOMIQUES. 22

III.3. SITUATION SANITAIRE DE LA ZONE DE SANTE. 22

CHAPITRE IV. APPROCHES METHODOLOGIQUES. 23

IV.1. MATERIELS UTILISES. 23

IV.2. METHODE. 23

IV.2.1. Type d’étude. 23

IV.2.1. Définition des cas. 23

IV.2.2. Population d’étude. 23

IV.2.3. Echantillonnage et taille de l’échantillon. 24

IV.2.4. Critères de sélection. 24

IV.5. Techniques de collecte des données. 24

IV.6. Analyses statistiques. 24

IV.7. Variables retenues. 25

IV.8. Difficultés rentrées. 25

IV.9. Considérations éthiques. 26

IV.10. Limites de l’étude : 26

CHAPITRE V. RESULTATS. 27

CHAPITRE VI. DISCUSSION DES RESULTATS. 36

1.    CONCLUSION ET SUGGESTIONS. 40

2.    REFERENCES. 42

3.    TABLE DES MATIERES. 45

 

 

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