DEDICACE A Dieu notre berger et notre soutien de vie, le Seigneur notre sauveur. Nous avons été couronnés de gloire et d’honneur, par toi notre Maître. Ta gloire est grande sur toute la terre A vous, nos parents, qui nous avez quitté depuis l’enfance sans vivre ce beau jour attendu et dont le souvenir ne peut retenir nos larmes. A vous nos oncles, nos tantes, nos frères et sœurs, cousins et cousines, neveux et nièces, qui avez contribué énormément sur le plan moral, matériel et financier. A notre future épouse et nos enfants, ainsi qu’à tous ceux qui nous ont aidé à réaliser cette œuvre ; Nous dédions ce travail. AVANT PROPOS Il n’existe aucun chemin conduisant au bonheur sans souffrance. Souvent la patience et l’endurance donnent la réussite. En toute chose, il existe un début et une fin. C’est le cas de notre cycle de Graduat en technique d’Imagerie médicale, après beaucoup des années de souffrances, de sacrifice et d’endurances. A l’issue de ce modeste travail qui marque nos la fin de nos études de graduat en imagerie médicale, nous ressentons un vif désir et un agréable devoir d’exprimer à tous ceux qui, d’une manière ou d’une autre, nous ont apporté soutien spirituel, moral et matériel. Qu’ils retrouvent ici l’expression de notre reconnaissance et notre sincère gratitude. Nos sincères remerciements s’adressent à notre Directeur Monsieur KOBISI MBEKA qui nous a guidé durant toute la période de ce travail ainsi que le Radiologue Monsieur TSHIBASU au CRHP pour sa contribution et participation pour la réussite de ce travail. A ceux qui nous ont soutenu moralement, matériellement et financièrement Papa Wenceslas MASINGA, Yaya PHYLO MASINGA et Pascaline MASINGA qu’ils retrouvent notre sincère gratitude. Nos remerciements vont aussi à nos collègues de promotion : PAMELA LUKOKI, Irène KISONGA, Ida PAKELANA, BOPE MIKOI, Rose BADODIKILA, Chancelle LUHONDA, José YOMBE, Guy MALAMBU et moi-même KAS MASINGA. A notre future épouse Madame Agnès NTAMBU et nos enfants Claudine MASINGA, Kévin MASINGA, Moïse MASINGA et tous ceux dont, par inadvertance, n’ont pas été cités. Nous disons respectueusement : MERCI ! LISTE D’ABREVIATIONS B.A. : Bruits articulaires D. : Douleur (lombalgie) D.G. : Défaut de glissement D.M.A. : Déformation morphologique articulaire G.O.S.Ch. : Sclérose sous chondriome L.M. : Limitation de mouvements Ost. : Ostéophytose P.A. : Pincement articulaire % : Pourcentage Rx : Rayon X Scl.s.ch. : Sclérose sous chondrale S. Rx. : Signe radiologique R.C.L. : Renseignement clinique T.A. : Tranche d’âge INTRODUCTION GENERALE 1. Définition et compréhension du sujet Le sujet qui fait l’objet de notre travail s’intitule : « Pratique radiographique du rachis lombaire dans la recherche d’une lombarthrose : Cas du Centre de Rééducation des handicapés physique ». Le corps humain peut assurer sa stabilité et se mouvoir de manière harmonieuse grâce à un squelette osseux qui est couvert de nombreux muscles, le rachis appelé autrement la colonne vertébrale qui est constituée de cinq catégories de vertèbres situées dans la partie postérieure du corps humain et qui sont au nombre de 33 vertèbres : cervicales, dorsales, lombaires, sacrées et coccygiennes. Ces derniers sont liés par les disques intervertébraux et les ligaments ; les vertèbres s’empilent les unes sur les autres mais en forme des courbures physiologiques dans le plan antéropostérieur. Elle joue le rôle du support de la tête ; permet le passage de la moelle épinière, plus bas, elle s’articule avec les os du bassin. - Radiographie : C’est une méthode qui permet l’utilisation des rayons X à travers la matière pour des fins diagnostiques ; - Lombarthrose : C’est une arthrose des rachis lombaires. Ce travail nous aidera à comprendre si la radiologie du rachis lombaire peut nous faciliter à diagnostiquer une lombarthrose. 2. Problématique Plusieurs personnes dans notre société ressentent des douleurs au niveau du rachis lombaire parce qu’elles sont affectées par une spondylarthrose. Il existe plusieurs techniques en imagerie médicale qui peuvent nous aider à diagnostiquer cette pathologie. Notre préoccupation principale est celle de savoir :: - si la technique de radiologie conventionnelle du rachis lombaire telle qu’elle se réalise au CRHP nous aide à diagnostiquer une lombarthrose ? - la fréquence de cette pathologie dans notre société ? 3. Hypothèse Nous énonçons l’hypothèse selon laquelle la radiographie du rachis lombaire telle qu’elle est réalisée au CRHP nous aide à diagnostiquer une lombarthrose. Les résultats de notre étude nous aideront à le confirmer ou infirmer. 4. Objectif - Aider les techniciens à bien réaliser les incidences du rachis lombaire ; - Aider les cliniciens à bien diagnostiquer une lombarthrose ; - Connaître la fréquence de la lombarthrose dans notre milieu ; - Mettre à la disposition des étudiants un document qu’ils doivent chaque fois consulter dans le cadre de leurs recherches. 5. Choix et Intérêt Nous avons choisi ce travail pour aider nos lecteurs à connaître les facteurs qui contribuent à la survenue d’un lombarthrose. Ce travail porte son intérêt du fait qu’il décrira les signes radiologiques qui nous aident à diagnostiquer une lombarthrose sur une radiographie. 6. Méthode du travail et techniques utilisées Les méthodes ci-après nous ont aidé à mener notre recherche en vue de bien rédiger notre travail : - Méthode bibliographique qui nous aidera à consulter les ouvrages qui sont en rapport avec notre thème ; - Méthode prospective qui nous aidera à assister directement à la réalisation des examens ; - Méthode rétrospective qui nous aidera à consulter les dossiers des malades qui étaient examinés avant notre passage au CRHP ; - Pour présenter nos résultats, nous allons utiliser la méthode statistique. 7. Délimitation du sujet Notre étude nécessite une recherche approfondie. C’est pour satisfaire à cette recommandation que notre étude va s’effectuer au Centre de Rééducation des Handicapés Physiques pendant la période qui s’étend du 12 mai au 12 Août 2008. 8. Délimitation du travail Notre travail est subdivisé en quatre parties qui sont intitulées de la manière suivante à l’exception de l’Introduction et de la Conclusion. - le premier chapitre parlera des principes de base en imagerie médicale ; - le deuxième chapitre va parler sur les généralités anatomiques et lombarthroses ; - le troisième chapitre décrira les matériels et ls méthodes ; - le quatrième est le dernier chapitre réservé aux résultats et discussions. CHAPITRE I : PRINCIPES DE BASE EN RADIOLOGIE I.1. RADIOLOGIE CONVENTIONNELLE La radiologie conventionnelle appelée aussi classique, standard est une technique utilisant une source des rayons x, un détecteur qui est un film photographique généralement et couplé d’un écran renforçateur. Ici le patient est placé entre la source des rayons x et le détecteur. La source émet pendant un court temps un faisceau uniforme ; pratiquement mono énergétique dirige Gers le patient. Lorsque les rayonnements frappent les cristaux de bromure d’argents contenus dans l’émission du film et forme une image. I.2 DEFINITION DES RAYONS X Les rayons x sont une forme de rayonnement électromagnétique à haute fréquence dont la longueur d’onde est comprise approximativement entre cinq pifomètres et 10 nanomètre .L’énergie de ces photons va de quelques EV ( électron- volte) C’est un rayonnement ionisant utilisé dans de nombreuses applications dont l’imagerie médical et la cristallographie. Les rayons x ont été découverts en 1895 par le physicien allemand WILHELM ROPNTGEN. Qui a reçu pour cela le premier prix NOBEL de physique ; il les nomma ainsi rayons x qui est inconnu ; car ils étaient d’une nature inconnue ( la lettre x désigne l’ inconnue en mathématique). La distinction entre les rayons x et les rayons gamma qui sont de même nature et d’énergie semblable vient de leur mode de production ; les rayons x sont des photons produits par les électrons des atomes alors que les rayons gamma sont produits par les noyaux des atomes. I.3. HISTORIQUE DES RAYONS X A la fin du XIXème siècle, Withelm RONTGEN, comme des nombreux physiciens de l’époque, se passionne pour les rayons cathodiques qui ont été découverts par HITTOR en 1869 ; ces nouveaux rayons avaient été étudiés par CROOKES (voir Tube de crookes). A cette époque, tous les physiciens savaient reproduire l’expérience de Crookes mais personne n’a eu l’idée d’application de ce rayonnement. En 1895, WILHELM RONTGEN reproduit l’expérience à des nombreuses reprises en modifiant ses paramètres expérimentaux (types de cibles, tensions différentes). Le 8 novembre 1895, il parvient à rendre luminescent un écran de platinoocyanure de baryum. C’est une intuition que l’on peut qualifier de « géniale » qui va mener RONTGEN dans la direction de sa découverte. Il décide de faire l’expérience dans l’obscurité en plongeant son tube de crookes dans un caisson opaque. Le résultat est identique à la situation normale. RONTGEN place ensuit différents objets de différentes densités entre l’anode et l’écran fluorescent, et en réduit que le rayonnement traverse la matière d’autant plus facilement que celle-ci est peu dense et peu épaisse. Plus troublant encore, lorsqu’il place des objets métalliques entre le tub et une plaque photographique, il parvient à visualiser l’ombre de l’objet ou le négatif. RONTGEN parvient à en réduire que les rayons sont produits dans la direction des électrons du tube et que ce rayonnement est invisible et très pénétrant. Comme il ne trouve pas de dénomination adéquate pour ses rayons, RONTGEN les baptise « Rayons X ». Notons en passant que ce rayonnement est encore souvent appelé Röntgen Strahlem (Litt. Rayons de Rontgen) en Allemagne. Le premier cliché est celui de la main d’Anna Bertha Rontgen (22 décembre 1895, pose de 20 minutes) ; il s’agit de la première radiographie, la radiologie est née. Un mois plus tard. Bergogne à Bordeaux l’expérience de Rontgen ; avant que ce dernier ne la publie officiellement. Le 28 décembre 1895 ; Rontgen publie sa découverte dans l’article intitulé « Uber eine Art von strahlen » (« A PROPOS D’ une nouvelle sorte de rayons » dans le bulletin de la société physico-chimique de Wurzbourg. C’est cette découverte qui lui vaudra le premier prix Nobel de physique en 1901. Il tire quatre conclusions dans article : 1 « Les rayons X sont absorbés par la matière ; leur absorption est en fonction de la masse atomique des atomes absorbants ; 2 Les rayons X sont diffusés par la matière, c’est le rayonnement de fluorescence ; 3 Les rayons X impressionnant la plaque photographique ; 4 Les rayons X déchargent les corps chargés électriquement. » La recherche de Roentgen est rapidement développée en dentisterie puisque deux semaines plus tard le Docteur Otto Walkhoof réalise à Braunschweig la première radiographie dentaire. Il faut 25 minutes d’exposition. Il utilise une plaque photographique en verre ; recouverte de papier noir et d’ une digue ( champ opératoire) en caoutchouc. Six mois après ; parait le premier livre consacré à ce qui va devenir la radiologie dont les applications se multiplient dans le cadre de la physique médical ; pour le diagnostic des maladies puis leur traitement (radiothérapie qui donne une expansion extraordinaire à ce qui était jusque – là l’électrothérapie). Röntgen laissa son nom à l’unité de me »sure utilisée en radiologie pour évalue une exposition aux rayonnements symbolisé par R. La découverte de Röntgen fit rapidement le tour de la terre. En 1897 ; Antoine Béclère ; pédiatre et clinicien réputé ; créa ; à ses frais ; le premier laboratoire hospitalier de radiologie. Tout le monde voulait faire photographier son squelette. Mais pendant longtemps, les doses étaient trop fortes. Par exemple ; Henri Simon ; photographe amateur ; a laissé sa vie au service de la radiologie. Chargé de prendre les radiographies, les symptômes dus aux radiations ionisantes apparurent après seulement deux ans de pratique. On lui amputa d’abord la main (qui était constamment en contact avec l’écran fluorescent) mais ensuite, un cancer généralisé se déclara. Au début de la radiologie, les rayons X étaient utilisés à des fins multiples : dans les têtes foraines où on exploitait le phénomène de fluorescence, dans les magasins où l’on étudiait l’adaptation d’une chaussure pour la radiographie médicale. Encore là, on commettait quelques erreurs par exemple en radiographiant les femmes enceintes. Avec les années, on diminue la durée des examens et les quantités administrées. Cent ans après leur découverte, on se sert encore des rayons X en radiographie moderne. On les utilise aussi dans les scanners, pour effectuer des coupes des corps humain. Plusieurs autres techniques sont venues compléter les appareils des médecins : les ultrasons, l’imagerie par résonnance magnétique nucléaire, la scintigraphie ou encore la tomographie par émission de positions. Mais on ne se sert pas des rayons X seulement en médecine, les services de sécurité les utilisent pour examiner le contenu des valises ou des containers aériens et maritimes sur écran. Les policiers les exploitent afin d’analyser les fibres textiles et les peintures se trouvant sur le lieu d’un sinistre. En minéralogie, on peut identifier divers cristaux à l’aide de la diffraction des rayons X. I.4. PRODUCTION DES RAYONS X Les rayons X sont un rayonnement électromagnétique comme les ondes radios, la lumière visible ou les infrarouges. Cependant, ils peuvent être produits de deux manières très spécifiques : a) Par changements d’orbite d’électrons provenant des couches électroniques ; les rayons X sont produits par des transitions électroniques faisant intervenir les couches internes proches du noyau ; l’excitation donnant la transition peut être provoquée par les rayons X ou bien par un bombardement d’électrons. b) par accélération d’électron (accélération au sien large : frérage ; changement de trajectoire); on utilise deux systèmes : - Le freinage des électrons sur une cible dans tube à rayons x ; les électrons sont extraits d’une cathode de tungstène chauffée ; accélérés par une tension électrique dans un tube sous vide ; ce faisceau sert a bon barder une cible métallique (appelée anode ou anti cathode) ; - le ralentissement des électrons par les atomes deb la cible provoque un rayonnement continu de freinage (ou Brems Strahlung ; terme allemand adopté internationalement) ; I .5 PROPRIETES DES RAYONS Historiquement ; les rayons x étaient connus pour faire briller certains cristaux (fluorescence ; ioniser les gaz et impressionner les plaques photographiques. Les principales propriétés des rayons ns x sont les suivantes : a) ils pénètrent facilement la « matière mole » (matière solide peu dense et constituée d’éléments légers (comme le carbone ; l’oxygène et l’azote) ; ils sont facilement absorbes par la matière dure (matière solide dense constitué d’élément lourd) ; c’est ce qui permet d’imagerie médicale (radiographie ; scanner) ; ils traversent la chaire et sont arrêtes par les os. b) Ils sont facilement absorbés par l’ air l’atmosphère ; de fait ; les télescopes à rayons x ( qui détectent les rayons x émis par les étoiles) doivent être placés dans satellites et les radiographies médicales ; la sources de rayons x doit être proche du patient ; c) L’ordre de grandeur de leur longueur d’onde étant celui des distances inter atomiques dans les cristaux (métaux ; roches ….) ; ils peuvent diffracter sur ces cristaux ; ceci permet de faire de l’analyse chimique et plus précisément de l’analyse de phase par diffraction des rayons X (ou radio cristallographie) ; d) Du fait de l’énergie importante des photons, ils provoquent des ionisations des atomes ; ce sont des rayonnements dits « ionisants » ». Ceci donne naissance au phénomène de fluorescence X qui permet une analyse chimique, mais cela modifie aussi les cellules vivantes. I.6. EFFETS SUR LA SANTE Les rayons X sont des radio actions ionisantes. Une exposition prolongée aux rayons X provoque de brûlures (radions) mais aussi des cancers. Ces effets ont été réellement pris en compte assez tard. C’est ainsi que dans un ouvrage de 1954, on ne lisait aucune recommandation de sécurité, mais par contre : « il a été montré que les rayons X provoquent un effet, certes peu important, directement sur la rétine, provoquant une légère illumination dans tout le champ de vision ». Ce qui semble indiquer que les auteurs ou leurs collaborateurs étaient soumis à ces effets occasionnellement. Les personnels travaillant avec des rayons X doivent suivre une formation spécifique, être protégés et suivis médicalement (en mesures peuvent être peu contraignantes si l’appareil est bien « étanches aux rayons). I.7. DETECTION Les rayons X sont invisibles à l’œil, mais ils impressionnent les pellicules photographiques. Si l’on place un film vierge protégé de la lumière (dans une chambre noire ou enveloppée dans un papier opaque, la figure révélée sur le film donne l’intensité des rayons X ayant frappé la pellicule à cet endroit. C’est ce qui permit à Röntgen de découvrir ces rayons. Ce procédé est utilisé en radiographie médicale ainsi que dans certains diffractomètres (clichés de lave, chambre de Debye-Scherner). Il est aussi utilisé dans les systèmes de suivi des manipulateurs : ceux-ci doivent, en permanence, porter un badge, appelé « film dosimètre « en fermant une pellicule vierge ; ce badge est régulièrement changé et développé par les services de santé pour contrôler que le manipulateur n’ a pas les services de santé pour control que le manipulateur n’ a pas reçu de dose excessive de rayons X. Comme tous les rayonnements ionisant ; les rayons x sont détectés par les compteurs Geiger – Millier (ou compteur G-M) . Si l’on diminue la tension de polarisation du compteur ; on obtient un compteur dit « proportionnel ») ; alors que le compteur G-M travail à saturation dans le compteur proportionnel ; les impulsions électriques générées sont proportionnelles à l’énergie des photons X Les rayons X provoquent aussi de la fluorescence illumine rayons x provoquent aussi de la fluorescence lumière certains matériaux ; comme l’iodure de sodium Nal. Ce principe est utilise avec les « compteurs à scintillation X ( ou scintillateurs) ; on place un photo détecteur après un cristal de Nal ; les intensités des impulsions électriques récoltées par le pot multiplicateur sont elles aussi proportionnelle aux énergies des protons. De même qu’ils peuvent ioniser un gaz dans un compteur GM ou proportionnel ; les rayons x peuvent aussi ioniser les atomes d’un cristal semi conducteur et donc générer des paires électrons – trou de charges. Si l’on soumet un semi-conducteur à une haute tension de pré polarisation à l’énergie du photon, ce principe est utilisé dans les détecteurs dits « solide », notamment pour l’analyse dispersive en énergie (EDX ou EDS). Pour avoir une résolution correcte, limitée par l’énergie de seuil nécessaire à la création de charges, les détecteurs solides doivent être refroidis soit avec une platine Peltier, soit à l’azote liquide. Les semi-conducteurs utilisés sont en général du silicium dopé ou lithium SI(LI), ou bien du germanium dopé au lithium Ge(Li). I.8. RAYONS X EN CRISTALLOGRAPHIE L’analyse des cristaux par diffraction des rayons X est aussi appelée radio cristallographie. Ceci permet soit de caractériser des cristaux et de connaître leur structure (on travaille alors en général avec des mono cristaux), soit de reconnaître des cristaux déjà caractérisés (on travaille en général avec des poudres poly cristallines Pour travailler avec un monocristal, on utilise l’appareil ci-contre : - les rayons X sortent par le tube vertical en haut ; - le cristal au centre de la photo est trop petit pour être vu ; il est fixé à l’extrémité d’une fine aiguille de verre manipulée par la tête goniométrique sur la droite et permet selon trois axes successifs (§un vertical, un à 45° et un horizontal) de tourner le cristal dans toutes les orientations tout en le maintenant dans le faisceau de rayons X ; - une caméra vidéo (en noir en haut à gauche) permet de contrôler que le cristal est bien centré ; - un puits en bas au milieu est tenu par une lame : le puits sert à arrêter les rayons X directs qui n’ont pas interagi avec le cristal ; - un système de refroidissement (à gauche, tube avec des lettres en rouge) permet de refroidir le cristal ; - n’est pas visible sur la photo, le détecteur des rayons X qui est depuis quelques années une caméra CCD permettant de remplacer à la fois les plaques photos et les compteurs ; - n’est pas visible aussi la source de rayons X et son monochromateur focaliseur qui est composé d’un multicouche miroir à rayons X ; - n’est pas visible l’informatique d’acquisition des données expérimentales. Utilisé en géologie et en métallurgie, c’est aussi un outil de biophysique, très utilisé en biologie pour déterminer la structure des molécules du vivant, notamment en cristallogenèse (c’est l’art de fabriquer des monocristaux avec une molécule pure) ; dans ce cadre, un monocristal de la molécule est mis dans un faisceau de rayons X monochromatiques et la diffraction observée pour différentes positions du cristal dans le faisceau de rayons X (manipulé par un goniomètre) permet de détecter non seulement la structure du cristal, mais aussi et surtout la structure de la molécule. C’est notamment par radiocristallographie que James WATSO, Francis CRICK et leurs collaborateurs ont pu déterminer la structure hélicoïdale de l’ADN en 1953. I.2. MATERIELS RADIOLOGIQUES Ce sont des matériels qui concours a la réalisation des examens radiologiques, ils sont dit autrement matériels radio – photosensibles. I. 2. 1. APPAREIL RADIOLOGIQUE Un appareil radiologique est un appareil qui comprend : • le Tube radio gène • Le pupitre de commande • Le transformateur haute tension • La Table radio diagnostique a. le Tube radio gène Appel autrement tube de codidge, c’est une enceinte constituée d’une ampoule de verre où règne un vide poussé, enveloppé dans un dispositif appelé gain. Il est composé de deux parties : une cathode, l’anode et un diaphragme. • Cathode • Anode (Electrode positive). Elle est la pièce métallique assurant le freinage des électrons accélérés. Il s’agit habituellement d’une peaque de tungstène. La surface qui reçoit les électrons accélérés s’appelle le foyer du tube. A cette anode, est associé un dispositif de refroidissement chargé de dissiper la chaleur. • Diaphragme C’est une fenêtre permettant le passage de rayons x. Il délimite le champ à radiographier. b) Le pupitre de commande C’est une pièce qui transmet au générateur et au tube des ordres relatifs à l’émission des rayons x. Il permet de sélectionner certains paramètres permettant la production de rayons x ; citons ; bouton marche et arrête de l’ensemble du générateur ; sélecteur du poste de travail et du tube ; sélecteur du foyer ; organe de réglage de contrôle de condition d’émission des rayons {tension tension : XV), intensité (MA), temps de pose (s) c) Le transformateur à haute tension Qui transforme le courant basse tension en un courant haute tension. d) La table radio diagnostique C’est un lit dans lequel on place le malade pendant l’examen en position couchée. Il peut être mobile ou immobile selon les exigences opérationnelles. e) Production des rayons X Comme il est dit dans le paragraphe précédente ; les rayons X sont produits par le bombardement des électrons accélérés ou par changement d’orbite, c’est-à-dire lorsque les électrons sont soumis à grande vitesse, frappent un objet matériel. On bombarde généralement à cet effet, une cible composée des tungstènes avec des électrons à vitesse élevée La majeure partie de l’énergie des électrons se dissipe sous forme de chaleur à 99 % et l’énergie restante produit des rayons X à 1 % en provoquant des modifications dans les atomes cibles. I.2.2. CHAMBRE NOIRE C’est une enceinte spécialisée remplissant des conditions requises pour obtenir une image visible et utile. Elle permet de développer partiellement le film exposé et le stockage de film non exposé. Le développement peut être manuel ou automatique. Son rôle est de stocker partiellement le matériel radio et photosensible, de charger et décharger les cassettes ainsi que de traiter les films exposés. La chambre noire doit remplir les conditions favorables à la production des clichés de bon qualité, elle comprend deux parties : la partie sèche et la partie humide. Sons entrée est en chicane ou en porte ordinaire dotée d’un dispositif de sécurité pendant le processus. Elle doit être aussi près de la salle d’examen. La communication entre la chambre noire et la salle d’examen est assurée par le SAS en ce qui concerne le transport des cassettes. a) Partie sèche La manipulation dans cette partie interdit la présence de liquide. Elle doit avoir une table de manipulation et de tiroir aménagé sous la table pour garder les films non exposés. La table de travail doit être assez grande pour que la manipulation des plus grands formats de film se fasse sans gêne. Il convient de prévoir la place d’un dispositif de marquage de film, et au-dessus seront placés des crochets pour suspendre les cadres. b) Partie humide ou développement manuel C’est la partie dans laquelle on développe les films exposés. Elle comprend quatre cuves ou bas : - cuve de révélateur, - cuve de rinçage ou bain intermédiaire, - cuve de fixateur, - cuve de lavage final. • Rôle et capacité de cuve - Cuve ou bain de révélateur : où nous retrouvons le bain que développe l’image et a une capacité de 20 litres, la durée de développement est de 3 à 4 minutes ; - Cuve ou bain intermédiaire : il permet d’arrêter uniformément le processus du révélateur et de prévenir la pollution du bain de fixage avec le bain de développement dont le film est imbibé. Sa capacité est de 20 litres et la durée est d’environ 15 secondes ; - Cuve ou bain de fixateur : Il permet de rendre permanent l’image. Dans le bain de développement, l’image latente devient visible grâce à la transformation de l’halogénure d’argent en argent métallique. Sa capacité est de 40 litres et la durée est de 15 minutes. Il arrête l’effet du révélateur, et aussi élimine les cristaux non irradiés et le transforme en sel soluble. - Bain final : Il sert à éliminer des émulsions, des substances acquises pendant le fixage ; il est constitué de l’eau courante, sa capacité est de 80 litres et la durée est de 15 minutes. c) Développement automatique Ici, le processus du développement est automatique. Il suffit d’introduire le film exposé dans un dispositif et après quelques minutes, le cliché est développé. Les techniques du traitement de la chambre noire ont subi de nombreuses modifications par l’introduction de développement automatique. Les multiples avantages de ce système déterminent une rapidité d’obtenir le cliché. d) Séchoir Après tous ces processus du développement, le cliché doit être séché sous la chaleur ; c’est un dispositif qui permet de sécher le cliché. Il peut être automatique ou manuel. 1.2.3. Matériels radio photosensible a) Cassette : appelée également châssis, est une boîte métallique plate, rigide entre film et écran. Elle protège le film et les écrans contre la lumière du jour et la poussière. Elle possède deux faces antérieure et postérieure. La face antérieure est de structure homogène et mince fabriquée en aluminium et perméable aux rayons X. Cette face appelée fond ou couvercle radio transparent, est celle qu’on place habituellement du côté du tube radio gène. Tandis que la faxe postérieure appelée couvercle radio opaque, est garnie de plomb ou d’une couche mince de plomb pour absorber les rayons diffusés transmis par le film radiographique. b) Ecrans renforçateurs : sont des dispositifs que l’on place de part et d’autres de film pour que l’exposition aux rayons X ne soit pas très longue (diminution de l’exposition). Les écrans renforçateurs sont collés dans un étui métallique appelé cassette. Au moment de passage des rayons X, les écrans renforçateurs forment une image luminescence (latente) qui va impressionner le film pour 90 % et les rayons X n’interviennent directement que pour 10 %. On distingue des écrans renforçateurs à terre rare (écrans renforçateurs à terre rare multicouche et double couche) ; écrans renforçateurs conventionnels (écrans renforçateurs à tungstate de cadmium, les écrans à sulfure de zinc, les écrans à sulfure de baryum). c) Fil radiographique : C’est un récepteur de l’image radiographique. Il est constitué par un support en acétate de cellulose ou en polyester. Sur chaque face est coulée une émulsion de gélatino-bromure d’argent en tenant compte de la sensibilité. Il existe trois types des films : 1) les films lents qu’on utilise dans la radiographie des extrémités ; 2) les films rapides qu’on utilise dans la radiographie des viscères ; 3) les films standards qui ne sont ni rapides, ni lents mais qui sont les plus utilisés dans notre pays. d) Grille anti diffusante (GAD) : C’est un collimateur secondaire qui arrête les rayons diffusés et faire passer les primaires. Elle est composée de lamelle de plomb de 0,05 à 0,1 mm d’épaisseur. Elle est interposée entre le sujet et la cassette porte film. e) Négatoscope : C’est un dispositif radiologique contenant des tubes à incandescence permettant l’analyse des clichés. Il doit fournir une lumière de qualité uniforme et parfois légèrement bleutée. Ce dispositif est de dimension variable. 1.2.4. Accessoires a) Vestiaire : C’est une salle permettant au malade de se déshabiller avant l’examen. b) Tabler plombé : C’est un dispositif qui nous protège contre les rayons X diffusés pendant l’exposition. ; c) Paravent plombé : C’est aussi un dispositif de protection contre les rayons X secondaires ; il est placé près de pupitre de commande ; d) Index de côté : C’est un dispositif indiquant le côté droit ou gauche du malade ; e) Bicky mural : C’est un dispositif suspendu au mur soit en contacte avec l’appareil radiologique, il permet de faire les examens en position debout. f) Climatiseur : Autrement dit système de refroidissement permettant de refroidir l’appareil radio gène et d’évacuer la chaleur. Il doit être suspendu au dessus de la salle d’examen et de la chambre noire. CHAPITRE II : GENERALITES II.1. RAPPEL ANATOMIQUE DU RACHIS La colonne vertébrale constitue l’axe médian du squelette, elle supporte la tête par son extrémité supérieure, en bas, elle forme avec les os iliaques la ceinture pelvienne et qui, sur les parties latérales, donne insertion à des arcs osseux, les cotes dont l’ensemble constitue le thorax. La colonne vertébrale comporte 33 à 34 vertèbres réparties de la manière suivante : - sept vertèbres cervicales, - douze vertèbres dorsales, - cinq vertèbres lombaires, - cinq vertèbres sacrées, - quatre ou cinq vertèbres coccygiennes. La colonne vertébrale est un tube creux dans lequel s’abrite la moelle épinière. Elle est percée d’orifices latéraux pour laisser passer les racines des nerfs qui se détachent de la moelle épinière. Ce tube creux est solide en raison de la fragilité de l’organe qu »’il abrite et souple en raison de mouvement qu’il doit permettre d’exécuter. Les vertèbres s’empilent les unes sur les autres, mais en formant des courbures physiologiques dans le plan antéro-postérieur : - une lordose cervicale avec concavité vers l’arrière ; - une cyphose dorsale avec concavité vers l’avant - une lordose lombaire ou ensellure avec concavité postérieure - une cyphose sacro coccygienne avec concavité vers l’avant. Ces courbures donnent à la fois la solidité et la souplesse à la à la colonne. Il n’y a pas de courbure sur le plan latéral chez la personne saine. II.1.1. Caractères généraux des vertèbres Chaque vertèbre possède au moins deux faces : antérieure et postérieure avec les extrémités supérieures et inférieure, la morphologie des vertèbres est un peu différente à chaque niveau. La taille des corps vertébraux augmente progressivement, de la première cervicale jusqu’à la dernière vertèbre lombaire. Chaque vertèbre est formée d’un corps et d’un arc postérieur qui s’implante sur le corps par deux pédicules. L’arc postérieur comprend 13 éléments qui sont les suivants : - 2 pédicules s’attachant au corps, - 2 lames, - 2 apophyses transverses - 2 apophyses articulaires supérieures - 2 apophyses articulaires inférieures, - 2 isthmes - 1 apophyse épineuse. II.1.2. Caractères particuliers de chaque région du rachis II.1.2.1. Région cervicale Cette région comporte 7 vertèbres. Leur corps est plus grêle et proportionnellement plus large que celui des vertèbres dorsales. Le canal rachidien est plus large. L’apophyse transverse est creusée d’un orifice à sa base : Le trou de l’artère vertébrale. L’apophyse épineuse presque horizontale, présente deux tubercules à son extrémité. Il n’y a pas de facettes costales. Les deux premières vertèbres sont atlas et l’axis qui sont bien disposés pour permettre les mouvements de rotation et de l’inclinaison de la tête. a) l’atlas est la première vertèbre cervicale (C1) et par conséquent, première vertèbre du rachis, car c’est elle qui porte la tête. Elle est composée : - d’un arc antérieur portant en avant le tubercule antérieur et en arrière la fovéa dentis pour la dent de l’axis ; - d’un arc postérieur, de deux processus transverses uni tuberculés creusés d’un foramen ; le foramen transversaire qui laisse passer l’artère vertébrale ; - de deux masses latérales où se trouvent à la face supérieure, les surfaces articulaires pour les condyles de l’os occipital et à la face inférieure, les surfaces articulaires pour l’axis ; en arrière des surfaces articulaires de la face supérieure, on trouve les deux sillons de l’artère vertébrale. Elle n’a pas de corps ni de processus épineux. b) l’axis est la deuxième vertèbre cervicale. Son nom vient du fait qu’elle définit un axe de rotation pour l’atlas avec son processus odontoïde (ou dent de l’axis). Elle est composée : - d’un corps sur lequel est fixé, à sa face supérieure, le processus odontoïde et à sa face inférieure une surface articulaire pour la troisième vertèbre ; - de deux masses latérales portant la surface articulaire avec l’atlas à sa face supérieure et troisième à sa face inférieure ; - de deux processus transverses uni tuberculés, perforés par le foramen transversaire qui laisse passer l’artère vertébrale ; - d’un processus épineux bi tuberculé relié au processus transverse par deux lames. Le foramen vertébral de l’axis est grossièrement rond, un peu moins grand que celui de l’atlas, et ne présente pas de particularités. b) Les autres vertèbres cervicales : C3, C4, C5, C6,, et C7, sont dans la continuité de la transition opérée par l’axis. Elles sont composées : - d’un corps articulaire sur sa face supérieure et inférieure avec les vertèbres sous et sus-jacentes. Il présente à ses bords supero-latéraux deux uncus stabilisant l’articulation avec la vertèbre sus-jacente. - de deux processus transverses bi tuberculés (antérieur et postérieur) perforés par le foramen transversaire qui laisse passer l’artère verticale ; - de deux processus articulaires latéraux pour les vertèbres sous et sus-jacentes ; - d’un processus épineux bi tuberculé relié aux processus articulaire par deux lames. Le foramen vertébral est triangulaire et laisse passer la moelle. A la face supérieure de processus transverse, on trouve un sillon qui part du corps, passe par le pédicule, puis se termine par le trou de conjugaison. Dans ce sillon passent les racines nerveuses des nerfs spinaux. c) 7ème vertèbre cervicale est une vertèbre de transition entre le rachis cervical et le rachis thoracique. Son processus épineux est uni tuberculé, très long et très incliné en arrière et en bas ; il représente la limite postéro inférieure du cou. II.1.2.2. Région thoracique ou dorsale Il est composé de douze vertèbres dorsales ou thoraciques dénommées par les lettres T ou D : T1 à T12. Il fait suite au rachis cervical et précède le rachis lombaire. Il forme une courbure antérieure appelée cyphose. Une vertèbre type est constituée par un corps situé en avant, en forme de cylindre aplati. Nous distinguons les parties ci-après : - le corps vertébral, - un disque osseux massif, - le trou vertébral : une perforation qui traverse la vertèbre dans le plan vertical, il sépare le corps et les groupes des apophyses ; - de chaque côté du corps, nous retrouvons une petite dépression : la facette costale sur laquelle s’articule la tête de la côte - derrière le trou vertébral se trouve en ensemble de 7 apophyses ; - deux apophyses articulaires supérieures, - deux apophyses articulaires inférieures ; - deux apophyses transverses, - une apophyse épineuse. II.1.2.3. Région lombaire ou rachis-lombal Il se compose de cinq vertèbres lombaires (ou lombales) dénommées par lettre L : de L 1 à L5. Il fait suit au rachis dorsal et précède le rachis sacré ou sacrum. Le rachis lombaire forme une cour bure antérieure appelée lordose. Le corps des vertèbres lombaires est plus volumineux que celui des vertèbres dorsales. Le trou vertébral est triangulaire. L’apophyse épineuse dirigée horizontalement, est aplatie latéralement et rectangulaire. Les apophyses transverses ne sont que de petites saillies (appelées tubercules accessoires à, mais auprès d’elles la vertèbre porte de chaque côté un prolongement assez long et assez grêle, l’apophyse castiforme qui représente un rudiment de côté, soudé au pédicule de la vertèbre. La moelle épinière se termine au niveau de la deuxième vertèbre lombaire. La cinquième lombaire a un corps en forme de coin de son corps et coupée obliquement en haut et en arrière. De cette disposition résulte un angle assez prononcé, à la jonction de cette vertèbre avec le sacrum. II.1.2.4. Région sacrée ou sacrum Elle se compose de cinq vertèbres appelées autrement rachis sacral. Les cinq vertèbres sacrées sont soudées à l’âge adulte et forment plus qu’un seul bloc osseux appelé sacrum et dénommé par lettre S de S1 à S5. Il fait suite au rachis lombaire et précède le rachis coccygien. Il est incliné d’environ 45° en arrière et forme la partie postérieure du pelvis et en assure ainsi la solidité. La surface articulaire supérieure de la première vertèbre sacrée S1 forme la tête du sacrum qui s’articule avec la dernière lombaire sur les bords du sacrum. Dans la partie supérieure, on retrouve une surface articulaire avec l’os iliaque. C’est la face articulaire auriculaire (car elle a une forme d’oreille). Elle est tournée vers l’arrière et est en rapport avec son homologue de l’os iliaque pour former l’articulation sacro-iliaque (articulation synoviale). Sur les faces antérieures et postérieures, quatre paires de foramens sacraux laissent passer les rameaux ventraux et dorsaux de nerfs spiraux. II.1.2.5. Région coccygienne ou coccyx Il est plus connu sous le nom de coccyx. Le coccyx est un vestige osseux ; il correspond à la queue des mammifères. Il se compose de quatre ou cinq vertèbres coccygiennes soudées entre elles. Contrairement aux autres, elles ne sont pas dénommées par une lettre. Il fait suite au sacrum et constitue l’extrémité inférieure du rachis. II.1.2.6. Variation morphologique chez l’enfant Chez le nouveau-né, le corps vertébral est parfaitement ossifié ; il présente une encoche postérieure et antérieure due à l’empreinte vasculaire de HAHN. Les espaces intervertébraux sont très larges ; le corps vertébral est séparé de l’arc neural par le cartilage de conjugaison. A l’âge de six ans, le corps présente une dépression marginale annulaire cartilagineuse qui donne un aspect caractéristique ; on parle de listel marginal cartilagineux. A l’âge de 8 ans, le listel marginal commence à présenter des îlots de calcification. A l’âge de douze ans, le listel marginal osseux donne l’image dite en queue de commet. A l’âge de quinze ans, le listel marginal osseux se soude au plateau vertébral ; l’aspect de la vertèbre adulte se réalise. II.1.3. Fonctions de la colonne La colonne vertébrale ou l’axe vertébral par sa position, sa conformation et sa complexité assure plusieurs rôles fondamentaux dans la structuration de la mobilité corporelle : a) Fonction statique : En tant que soutien, pilier central de la posture d’appui ; dans ce rôle postural, la colonne ne doit pas rester rigide mais doit assurer les adaptations à tout changement de position sur le plan mécanique. L’axe vertébral est stabilisé par la musculature et sa verticalisation optimale est référée à une ligne de gravité passant le centre du genou et un peu en avant de la tibio astragalienne. Ce positionnement correspond à un travail musculaire pour le maintien de la posture debout. b) Fonction d’amortisseur où la présence des courbures permet d’absorber les chocs et les pressions. Ces amortisseurs qui sont aussi les disques inter vertébraux assurent leur rôle grâce à leur teneur en eaux qui les rendent élastiques et compressibles. Les pressions auxquelles sont soumis les disques ne sont pas dues à la seule pesanteur mais persistent également en position allongée (environ 20 Kg). Cette pression sur le disque au niveau lombaire est plus élevée en position assise (environ 150 Kg). La rétroversion de bassin et la flexion lombaire l’ont accompagnée afin de soulager cette contrainte. Il est indispensable, dans la position assise, de veiller à redresser la position du bassin vers l’antervention et à cyphoser les lombaires. c) Protection de la moelle épinière et des racines nerveuses. Cette fonction consiste à protéger la moelle épinière contre les chocs ; d) Fonction dynamique et auto grandissement : Cette fonction dynamique d’auto grandissement place la colonne au cœur de la fonction posturale mentionnée précédemment. L’attitude de l’axe vertébral traduit l’équilibre relatif établi entre les forces de gravité et les processus et stratégies personnelles de redressement, déroulement : ces deux forces opposées n’étant pas exprimées avec la même qualité à chacun de étages de l’axe. Il existe une très grande variété ; il est possible de situer deux tendances types dont la description a pour intérêt de servir de support et orienter une analyse plus fine et plus complète. En cette fonction d’auto grandissement, selon la place qui lui est laissée chez la personne, sera plus ou moins exprimée et lisible dans l’aspect morphologique et le maintien de la colonne. On parle des morphotypes dits dynamiques, quand les courbures vertébrales sont plutôt accentuées vers l’extension : morphotypes dit statiques quand ces mêmes courbures sont plutôt atténuées ou orientées vers la flexion. e) Communication entre bas et haut du corps f) Axe référentiel spatial par rapport auquel s’organisent la géométrie corporelle et la perception même de cette organisation, principalement dans les directions céphaliques, caudale et dans les orientations droite et gauche. II.1.3.1. Mobilité de la colonne Cet axe soutient trois sphères (ou boîtes) qui sont : le bassin, le thorax et le crâne contenant les organes correspondantes ; les courbures de cet axe peuvent alors être envisagées comme étant de deux sortes : a) courbures primaires pour l’occiput, le dorsale et le sacrum qui subsistent de la grande courbe fœtale en flexion. Elles participent à la constitution des sphères et ont un rôle de protection pour les organes qui y sont contenus ; elles sont peu mobiles (voire rigides). b) Courbures secondaires pour les lombaires et les cervicales et qui se forment secondairement par le mouvement lui-même à l’occasion : - du redressement de la tête pour les cervicales ; - de la station debout et de la marche pour les lombaires. Elles sont plus mobiles et servent de liaison dynamique entre les sphères. II.1.3.2. Flexion et extension Il s’agit des mouvements d’enroulement et de déroulement : dynamique de base de la colonne vertébrale, et qui participent aussi à la régulation d’auto grandissement et au respect des courbures. Les amplitudes des mouvements de la flexion et de l’extension sont plus importantes au niveau du segment cervical, puis lombaire et enfin dorsal. Cependant, par la présence des courbures vertébrales qui prédisposent les différents segments dans les cyphoses ou lordoses, une flexion complète et globales de la colonne vertébrale donnera une ouverture postérieure plus importante au niveau dorsal, moindre aux niveaux cervical et lombaire et inversement pour l’extension. II.1.3.3. Inclinaisons Ou flexions latérales droite ou gauches ; un peu plus ample au niveau dorsal (thoracique) et cervical que pour les lombaires. En statique, l’équilibre du travail des muscles responsables de ces mouvements permet l’alignement des vertèbres dans le plan frontal (la scoliose en signe de déséquilibre). En réalité, la physiologie de la colonne vertébrale fait que ce mouvement d’inclinaison n’est isolé et pur qu’avec un contrôle de réajustement. II.1.3.4. Rotations Elles sont assez limitées au niveau lombaire de par la conformation des articulaires ; un peu restreintes au niveau dorsal (thoracique) par la présence des côtes et sont finalement plus amples par les cervicales ainsi qu’au niveau des thoraciques basses. Les rotations des torsions de la colonne constituent un mouvement d’orientation dans l’espace (guidé par la sensorialité) et des coordinations posturales plus élaborées que pour les autres. Les différentes mobilités de la colonne vertébrale sont directement influencées. (Etude sur la lombarthrose) II.2.. GENERALITES SUR LA LOMBARTHROSE II.2.1. Rappel sur l’arthrose L’arthrose est une affection douloureuse et pathologique. Pour un grand nombre de personnes, elle est une source des difficultés quotidiennes, plus ou moins difficiles à affronter. Alors que les médecins généralistes, les rhumatologues, les orthopédistes et les radiologues sont quotidiennement confrontés à l’arthrose ; l’attention qu’elle mérite : ‘âge et l’usure étaient incriminés dans la pathogénie des éléments explicatifs. C’est pourquoi, il n’y avait pas grand-chose à découvrir, ni guère de solution à proposer. Les études épidémiologiques, le perfectionnement des techniques d’exploration diagnostique, la recherche intensive sur des modèles expérimentaux in vivo et in vitro, les expérimentations pharmacologiques et les nouvelles techniques chirurgicales parmi lesquelles le anthroplasties par pathologie de l’arthrose, mais aussi aux possibilités thérapeutique. Tous les aspects de cette affection, à savoir l’épidémiologie, l’ethiopathogénie, l’examen clinique, la radiologie, les explorations techniques et le traitement y sont abordés. Cette monographie fait clairement apparaître ce qu’on entend par arthrose couvre une gamme d’anomalies, d’affections et de mécanismes physiopathologiques. Chaque cas d’arthrose exige une évaluation séparée et un plan de traitement adapté individuellement. Les anomalies cliniques et radiologiques les plus gravez ont parfois peu de ralentissement fonctionnel. Tandis que des patients présentent de nombreux symptômes et des troubles peu objectivables ressentant un intense inconfort et se trouvent nettement limités dans leurs activités. L’arthrose est une des plus anciennes affections rhumatismales connues. En effet, on la trouve déjà sur les squelettes de néandental. L’arthrose est une affection assez fréquente chez les personnes âgées que l’on pense généralement, mais probablement à tort, qu’elle est une conséquence inévitable du processus de la science. L’augmentation de la durée de vie moyenne au cours de ces dernières années a eu pour effet l’arthrose qui s’est imposée davantage en tant que problème médical et de la recherche scientifique concernant cette maladie. II.2.2. Symptômes cliniques de l’arthrose II. 2.2.1. La douleur Elle est éveillée par la mobilisation, exacerbée par la fatigue et calmée par le repos. Elle apparaît le matin à la levée ou après une période d’inactivation signalant le déverrouillage articulaire. Dans la plupart des cas, il y a absence de douleur nocturne. Néanmoins, une douleur nocturne stimulant un processus inflammatoire peut se manifester lorsque l’articulation n’est pas en position de relâchement maximal ou à la suite d’un stade synovial exacerbé par le décubitus ou encore à cause de la superposition d’une réaction inflammatoire synoviale modérée causée par l’action des produits de dégradation des cartilages sur la synoviale du voisinage. Cette douleur arthrosique trouve son origine au niveau de l’os sous-chondral et dans les structures capoulo ligamentaires et musculaires. Rapidement, lorsque s’installe la réduction du pouvoir amortisseur du cartilage, l’os sous-chontral est sollicité excessivement aux endroits de pression. Ces sollicitations excessives stimulent des terminaisons nerveuses algiques. De plus, elles provoquent une hyper vascularisation et une stimulation de l’ostéogenèse qui conduit à un épaississement ; tandis que les micro fractures (sources d’épisodes douloureux peuvent avoir lieu. Cet épaississement et la réparation des fractures causent secondairement une diminution significative de l’espace conjonctivo-vasculaire de l’os spongieux qui produit un accroissement de pression veineuse également responsable de douleur. La perte de cartilage et l’épaississement de l’os sous-chondral réduit l’adaptation des surfaces articulaires et leur congruence. Ce qui entraîne des tiraillements des douleurs. L’intensité de la douleur est très variable et le plus souvent sourde et supportable ; parfois très vive de type lancements brefs. Les aspects douloureux d’arthrose sont liés à la superposition des petits phénomènes inflammatoires synoviaux qui compliquent l’arthrose à des épisodes micro fractures de l’os sous-chondral. La douleur se localise au niveau de l’articulation, mais se projette dans la zone métamériques auxquelles appartiennent les tissus articulaires. La douleur est favorisée par le froid, traumatisme et la fatigue. II.2.2.2. Limitation des mouvements Les souffrances au niveau des rachis sont les plus fréquentes dans les consultations pour problème astéo articulaires et ont, comme évoqué plus haut, et dans la majorité des cas, une signification trop rarement prise en compte psychosomatique. Ces disfonctionnements peuvent se traduire par une modification de courbures physiologiques, accessibles à la simple observation et dont la description, du moins les plus fréquentes, a donc toute sa place dans ce travail. Les manifestations progressives ne se remarquent qu’après des longues années d’évolution. Elles touchent en premier lieu les mouvements les plus inhabituels comme les rotations pour la hanche. La réduction des mouvements qui peut conduire à une impotence plus ou moins importante est surtout liée au blocage musculaire volontaire et à la contracture réflexe. Elle révèle également des modifications de la situation réciproque des extrémités articulaires avec incongruence de leurs surfaces. II.2.2.3. Déformations morphologiques articulaires Elle est habituellement de coloration et de température normales. L’accroissement de volume est la conséquence des modifications des rapports de surfaces articulaires déformées et des réactions constructives de type ostéophytiques. L’hydarthrose peut exister et correspondre aux phénomènes irritatifs, mécaniques et biochimiques de la synoviale. Le liquide synovial récolté dans une articulation arthrosique n’est pas du type d’un simple transsudat. Il ne s’agit cependant pas d’un liquide inflammatoire grave ; mais néanmoins, il contient 500 à 1.266 globules blancs par mm2 et à une concentration protéique avoisinant à 30 g %. La présence de cristaux de pyrophosphates de calcium et d’hydroxyapatite a été également souvent mise en évidence.¬ Dans certains cas, un épisode fugace inflammatoire peut être décelé. C’est particulièrement le cas au niveau des articulations inter phalangiennes distales avec module d’HEBERDEN et qui frappent la femme post-ménopausée. Ces réactions inflammatoires locales paraissent conscientives à la cristallisation des sels calciques dont les pyrophosphates. II.2.2.4. Les bruits articulaires Ce sont des craquements, des crépitations, raclements mis en évidence par la mobilisation articulaire. Ils se perçoivent également à la palpation. Ils proviennent le plus probablement de l’irrégularité des surfaces cartilagineuses articulaires en contact les unes avec les autres et à la mauvaise qualité du cartilage. Tout n’est pas élucidé quant à leur origine. En effet, le signe u rabot au genou peut également s’observer dans la chondromalacie fermée avec conservation de la surface articulaire. II.2.2.5. Les défauts de glissement Les blocages vrais à différencier de blocages faux résultant d’une immobilisation prolongée, proviennent d’une interposition dure. (corps étrangers, ménisque, etc.) entre les surfaces articulaires. Ils sont de durée variable. C’est un arrêt complet, brutal et momentané du mouvement. Les corps étrangers sont habituellement des fragments de cartilage dégénérés ou des modules fibreux ou véritables noyaux d’ostéo-chondromarthrose. Les déviations proviennent d’une défaillance inopinée, brutale et passagère du contrôle musculaire et sont généralement consécutifs à un accrochage douloureux d’une frange synoviale d’une plaque de chondromalacie ou de corps étranger II.2.3.Etude clinique systématique des lésions de l’arthrose II.2.3.1. Arthrose généralisée Il existe une forme d’arthrose généralisée qui peut être imputée à une déficience de la fonction des chondrocytes créant une fragilité du cartilage au niveau de plusieurs articulations. C’est le cas de l’ostéo-arthrose généralisée de KELLGREN et alliés (1963) bien décrite par RUBEN – DUVAL et WILLIAUMEY (1978). L’atteinte articulaire est bilatérale et symétrique affectant simultanément les genoux, les articulations interphalangéennes distales et trapézo-métacarpienne. Les articulations métataso-phalangiiennes des gros orteils sont moins souvent atteintes. Les hanches et les chevilles sont épargnées. Il existe, en outre, des lésions étagées de dégénérescence discale, cervicale et lombaire (15 %) et des altérations tendineuses telles que les tendimalgies de l’épaule. Le rôle de l’équilibre hormonal et plus spécialement la sécrétion des oestrogèns, paraît cependant intervenir puisque 85 % des arthroses généralisées frappent la femme à la ménopause. La prédisposition génétique paraît également favorisée cette atteinte primitive et généralisée du cartilage. II.2.3.2.1. Palier Posterier L Les arcs postérieurs du rachis sont constitués des lames vertébraux , des apophyses épineuses ,des articulations inter apophysaires(diarthrose ou articulation pour vues d’une synoviale ) et des pédicules vertébraux . Les articulations inter apophysaires sont frappées précissèment par l’arthrose , c’est surtout à hauteur du rachis cervical moyen et inférieur ,thoracique moyen et supérieur et lombaire bas . La déformation progressive des articulations associées à la dégénérescence discale catalyseront les manifestations dégénérative des autres pièces vertébrales voisines (lames , apophyses épineuses , ligament jaune ) entrant en contact avec leurs homologues sur et sous-jacentes. L’aspect radiologique est caractérisé sur les clichés orientés sur ce segment rachidien par : - pincement des interlignes articulaires, - de scléroses sous chondrale - gréodes osseuses, - ostéophytoses déformant les trous de conjugaisons, o éburnation des lames vertébrales et des apophyses épineuses. Ces anomalies s’observent aisément au niveau cervical. Elles sont associées le plus souvent à l’uncodescarthrose dont il sera question. Les ligaments jaunes recouvrant la face antérieure des lames intervertébrales peuvent s’ossifier, mais leur mise en évidence n’est pas toujours chose très aisée. Les tendinopathies d’insertion des ligaments inter épineux peuvent se rencontrer dans l’arc postérieur du rachis (espace inter épineuse de Boastrup au niveau lombaire bas essentiellement). II.2.3.2.2. Le palier antérieur L’articulation intervertébrale est une amphiarthrose, constituée d’un disque inter vertébrale solidarisant ces corps vertébraux entre eux. L’arthrose frappe ici le tissu fibro-cartilagineux dical (chondrome) et les corps vertébraux adjacents (ostéochondroses vertébral). Le pincement de l’interligne articulaire est souvent le premier signe de l’arthrose inter somatique. La diminution de la mobilité de cette articulation au cours des manœuvres dynamiques aisées à effectuer au niveau du rachis lombaire, (inflexions latérales) témoigne, elle aussi, de la maladie dégénérative à ce niveau. II .2.3. AUTRES AFFECTIONS Elles sont représentées par la dégénérescence des structures de la colonne, favorisées par l’âge, la surcharge po ndérale, les troubles statiques du rachis, les traumatismes ou encore l’activité sportive trop intense ou mal conduite. Atteintes discales - les pincements ou tassements, avec réduction de l’épaisseur du disque ; - les hernies discales où une fissure de l’anneau fibreux peut laisser migrer la substance nucléaire vers la périphérie du disque ; située parfois au niveau cervical mais le plus fréquemment au niveau lombaire ; avec alors, deux degrés de perturbation : lumbago s’il y a contrainte légamentaire seule et hernie diffuse, modérée ou incomplète ; sciatique s’il y a compression de racine rachidienne correspondante (en L4/L5/S1). . CHAPITRE III : MATERIELS RADIOLOGIQUES III.1. APPAREIL RADIOLOGIQUE Un appareil radio diagnostique est un ensemble complexe, comprenant d’une part, des éléments électriques constitués par le tube et son circuit d’alimentation ; circuit connecté lui-même à des organes de réglage, de mesure et de commande, d’autre part, des dispositifs permettant d’effectuer et recueillir l’image radiologique. L’exploration radiologique des corps humain nécessite l’utilisation d’un appareil moderne qui doit offrir plusieurs avantages pendant l’examen. Cet appareil moderne doit être capable d’offrir une haute tension et un temps d’exposition très court. Une exposition de courte durée exclut le flou cinétique pouvant être dû aux mouvements du malade et même aux battements du cœur pour le thorax cardio-pulmonaire. . Marque : . Tension maximale : . Intensité maximale : . Temps maximal : a) Tube radio gène La production des rayons X est assurée dans un tube sous vide par le filament incandescent d’une cathode qui émet un flux d’électrons venant bombarder le foyer d’une anode. Ce tube est constitué d’une enceinte (ampoule) en verre où règne un vide poussé ; il est capable de supporter l’énergie calorique dégagée au cours des expositions. Ce tube doit avoir un diaphragme muni d’un centreur lumineux pour déterminer le champ à irradier. Notons que le tube que nous avons utilisé dans notre site de recherche, est un tube à anode tournante suspendu sur une colonne, se déplaçant sur un axe. Ce tube est de marque avec un diaphragme et un centreur lumineux. b) Pupitre de commande (marque : Il se trouve rassemblé dans un meuble ayant le plus souvent la forme d’un pupitre. Ce meuble est relié d’une part au secteur électrique d’alimentation, d’autre part au bloc de transformateur soit directement, soit par l’intermédiaire d’une armoire distincte du pupitre qui contient en outre tous les contacteurs (cas des générateurs puissants). Le pupitre de commande que nous avons utilisé dans notre site a un tableau dans lequel on a mentionné le type des examens et quand on sélectionne, ce tableau va indiquer la dose à donner au malade, en plus du bouton de sectionnements, c’est-à-dire le temps de pose en seconde, l’intensité du courant en milliampère (M.A) et la tension de rayons X en kilo voltage (KV). c) Table de radiodiagnostic La table de l’examen doit répondre à toutes les exigences nécessitant la réalisation harmonieuse de l’examen radiologique. Elle peut être du type horizontal fixe ou basculant, parfois roulant sur les rails. Son plateau peut aussi être flottant ou fixe. Dans notre site de recherche, la table de radio diagnostic est horizontale et ayant un bucky sous table permettant de réaliser toutes les incidences en couchées dorsales, ventrale et latérale. Le Bucky mural est utilisé pour examiner le patient qui parvient à se tenir debout ; par contre le bucky sous table est utilisé pour examiner le patient qui ne parvient pas à se tenir debout. Signalons que dans notre site de recherche, tous les patients étaient examinés en position couchée. III.2. MATERIELS PHOTOSENSIBLES ET ACCESSOIRES a) Cassette radiologique La cassette est un dispositif radiologique dans lequel on introduit le film que l’on place entre deux écrans renforçateurs. Cette cassette est faite de deux partie : antérieure qui permet de faire passer les rayons X et la partie postérieure qui permet d’arrêter les rayons X. Dans notre site, nous avons utilisé les cassettes de dimension 18 X 43 cm en longueur. b) Ecran renforçateur (E.R) Les écrans renforçateurs sont constitués par une feuille de carton ou de matière plastique, revêtus de côté d’une couche sensible composée en général de sulfure de cadmiums incorporé à un vernis transparent. Les écrans nuissent à la définition de l’image car les grains de sulfure sont nettement plus volumineux que les grains d’argent du film. Les écrans sont plus indispensables dans la grande majorité des cas, car ils réduisent la dose d’exposition. Dans notre étude, nous avons utilisé les écrans standards de dimension 18 X 43 cm. c) Films radiographiques Le film radiographique est constitué par un support en acétate ou cellulose ou en polyester. Sur chacune de ses faces est coulée une émulsion de gélatinobromure d’argent. Le film radiographique est un matériel destiné à recueillir et à fixer l’image radiographique d’un organe donné. En tenant compte de la sensibilité, il existe trois types de film. Dans notre site de recherche, pour examiner le rachis lombaire, nous avons utilisé les films standard des dimensions 18 X 43, 18 X 40 cm.. d) Négatoscope Comme nous l’avons défini ci-haut, ce dispositif permettant l’analyse des clichés. Il fournit une lumière acceptable pour l’appréciation de cliché. Dans notre site de recherche, nous avons utilisé une négatoscope de dimension suffisante de 1 m de longueur et de 50 cm de largeur se trouvant dans la salle d’examen. e) Grille anti diffusante G.A.D. La grille anti diffusante interposée entre le sujet et la cassette porte film, est constituée schématiquement par une série de lames en plomb opaques aux rayons X, disposées dans un boîtier transparent et orientées parallèlement à la direction des rayons X. L’importance de la grille anti diffusante est de réduire au maximum le rayonnement diffusé. Signalons ici dans notre site de recherche, nous avons utilisé une grille anti diffusante fixe, collé au bucky mural. f) Index C’est un repère qui aide à déterminer sur le cliché radiologique le côté droit ou gauche de la partie du corps à examiner. Généralement, on place l’index du côté droit (la lettre D ou R) et du côté gauche (la lettre G ou L). III.3 CHAMBRE NOIRE OU LABORATOIRE DE TRAITEMENT DES FILMS Dans notre site de recherche, l’entrée de la chambre noire est en chicane. La chambre noire constitue une salle dans laquelle doit se passer le traitement de film exposé. Le changement et déchargement de cassettes et permettent ainsi à la fois le stockage partiel de films vierges. Ce triple rôle montre immédiatement la nécessité d’une chambre noire pour : - obtenir un résultat correct ; - éviter la détérioration du matériel (écran et cassette) ; - un contrôle périodique ; - vérifier l’étanchéité du laboratoire ; - vérifier aussi l’inactinique des lanternes (exposition d’un film vierge pendant plusieurs minutes. LES PARTIES DE LA CHAMBRE NOIRE D’une manière générale, une chambre noire est divisée en deux parties distinctes : partie sèche et partie humide. a) Partie sèche Dans notre site de recherche, la partie sèche possède une table contenant des tiroirs dans lesquels on met des films non exposés. En outre, cette table s’aide à la manipulation des travaux qui évitent toute projection de liquide : changement et déchargement des cassettes, l’identification des films moyennant un crayon, au dessus on trouve également des cadres suspendus ou accrochés. b) Partie humide Cette partie nous permettait de développer partiellement le film exposé. Ici dans notre site de recherche, le développement est manuel et dispose quatre bains de développements qui sont : - une cuve pour le révélateur, - une cuve pour le rinçage, - une cuve pour le fixateur, - une cuve pour le lavage final. Ces cuves de développement sont disposées de telle sorte qu’on commence de gauche à droite. Une lampe machinique est installée au dessus des bains à plus ou moins un mètre. Cette chambre noire mesure 2 mètres de largeur et 3 mètres de longueur ; elle a une ampoule de 75 W qui est utilisée pendant le repos. Elle est aussi étanche à la lumière extérieure. Accessoire : - Index de côté, - Un coussin, - 2 blocs de sable, - 2 tabliers plombés III.4. METHODES III.4.1. Méthodes de recherche Pour présenter nos résultats, nous allons faire une analyse statistique des données que nous allons recueillir sur le terrain et pour cela, nous allons élaborer des tableaux où nous allons répartir les cas selon le sexe, l’âge, les renseignements cliniques et les signes radiologiques. III.4.2. Méthodes d’exploration radiologique Pour cet examen, si le cas n’est pas urgent, la préparation du malade s’avère nécessaire pour bien visualiser les vertèbres lombaires. III.4.3. Incidence de face du rachis lombaire a) Dispositifs radiologiques - Cassette 18 X 43 cm et position verticale, - Avec grille anti diffusante (G.AD). - Ecran renforçateur (Er) - Index de côté - La distance foyer film 100 cm. b) Position du malade Le malade doit se placer, de préférence, en position debout et en ventre plaque ou alors en décubitus dorsal s’il est trop affaibli ; les membres supérieurs sont en extension et en légère abduction, les membres inférieurs en extension, en tronc en rectitude ; inclure sur le cliché. La charnière dorsolombaire et lombo-sacrée, demander au malade de bloquer la respiration pour éviter le flou cinétique. Mais dans notre site, nous réalisons toutes les incidences du rachis lombaire en position couchée. Le malade se met en décubitus dorsal, membres inférieurs fléchis sur le genou et sur les hanches, les membres supérieurs en abduction et les mains posées sur la tête. c) Facteur d’exposition La quantité de la dose à donner aux malades dépend de deux facteurs : le Kv (Kilovolt) et le mas. Ce facteur varie selon l’épaisseur de l’organe à travailler. Dans notre site, souvent on utilise 70 Kv et 40 mas. d) Projection La projection postéro antérieure (P.A), parce que la meilleure image de face du rachis lombaire est obtenue lorsque le rayon directeur (R.D) aborde la courbure lombaire par sa concavité, la projection AP provoque la déformation des corps vertébraux et des disques intervertébraux mais, malheureusement, c’est celle-là qu’on utilise dans notre site de recherche. e) Centrage Le rayon est vertical et perpendiculaire au plan du film et centré à 2 cm au dessus de la symphyse pubienne ou soit en pratique sur l’ombilic. f) Condition de réussite - la ligne médiane du corps doit correspondra à la ligne médiane de la table ; - le plan frontal doit être strictement parallèle au plan du film. g) Critère d’appréciation Les apophyses épineuses se projettent sur la ligne médiane du corps, bonne visualisation de quatre premières vertèbres lombaires, par contre L¬5 et S1 paraissent déformées. Bon dégagement des disques sauf celui de L5. III.4.4. INCIDENCE DE PROFIL DU RACHIS LOMBAIRE a) Dispositifs radiologiques - Cassette 18 X 43 cm en position verticale ; - Ecrans renforçateurs ; - Grille anti-diffusante ; - Distance foyer film 100 cm. b) Position du malade Dans notre site de recherche, on place le malade en décubitus latéral, les membres inférieurs fléchis sur les genoux et sur les hanches. Les membres supérieurs en abduction et les mais reposent sur la tête. Eviter les inflexions latérales du corps (tronc en rectitude). Inclure sur le cliché, la charnière dorsolombaire et lombosacrée. On fait le profil droit ou gauche en fonction d’une éventuelle scoliose et le rayon directeur doit aborder la courbure par sa concavité pour éviter la déformation des vertèbres et des espaces intervertébraux. c) Facteur d’exposition 75 KV et 50 mas d) Centrage Le rayon directeur est perpendiculaire au plan du film et centré à 2 cm au-dessus du milieu de la crête iliaque et ce point correspondant à L3. e) Critères de bon cliché - Visualisation de toutes les vertèbres lombaires ; - Superposition des apophyses articulaires droites et gauches ; - Non dédoublement du mur vertébral postérieur Normalement, cette incidence se réalise actuellement en position debout pour le malade non traumatisé. III.4.5. INCIDENCE OBLIQUE POSTERIEURE DROITE OU GAUCHE DU RACHIS LOMBAIRE OU DE ¾ LOMBAIRE C’est une incidence qui permet l’étude de l’arc postérieur vertébral et en particulier l’isthme qui peut se rompre en cas de traumatisme. L’isthme est la portion de l’arc postérieur vertébral qui relie l’apophyse articulaire supérieure et l’apophyse articulaire inférieure. Cette incidence présente l’arc postérieur vertébral sous forme d’une image de petit chien de la chapelle dont la projection est A.P. a) Dispositifs radiologiques - Cassette 18 X 43 en longueur - Ecrans renforçateurs - Grille anti-diffusante - Distance : foyer film 100 cm. b) Position du malade - le malade est en décubitus dorsal ; - rotation du corps de 45° vers le côté à radiographier ; - les membres supérieurs posés sur la tête ; - les membres inférieurs fléchis sur les genoux et sur les hanches. c) Centrage Le rayon directeur est perpendiculaire au plan du film et centré à 2 cm au-dessus de l’épine antéropostérieure du côté éloigné de la plaque. d) Critères de bon cliché Il y a la présence d’images de petit chien au niveau de toutes les vertèbres lombaires ; visualisation des isthmes lombaires (cou de petit chien reliant les apophyses articulaires supérieures et inférieures. CHAPITRE IV. PRESENTATION DES RESULTATS ET DISCUSSIONS Présentation du site de l’étude Situation géographique Le Centre de rééducation pour handicapés physiques se trouve à Kinshasa, dans la Commune de la Gombe, sur l’avenue des Huileries en face de l’IRE non loin de l’Hôpital Général de référence de Kinshasa. Il est limité au Nord par la Paroisse Notre Dame de Fatima et la RENAPEL, au Sud par le terrain de la REGIDESO et les Cliniques des Anges, à l’Est par l’INRB et enfin à l’Ouest par l’Institut pour les Aveugles. IV.1.1. Justification du choix du site de recherche Le Centre de Rééducation pour Handicapés Physiques dispose de tous les matériels nécessaires pour l’exécution d’un examen de la colonne lombaire chez les patients. En observant la fréquence des patients, nous avons choisi ce site pour mener nos recherches. Comme nous l’avons dit plus haut, notre population d’étude est de 150 cas. Après avoir appliqué les critères de sélection, nous avons pu retenir 50 cas qui ont constitué notre échantillon. Dans les tableaux qui suivent, nous allons présenter les principaux résultats répartis selon certains paramètres tels que l’âge, le sexe, les renseignements cliniques et les signes radiologiques. Tableau 1 : REPARTITION DE PATIENTS EN FONCTION DE L’AGE ET SEXE Tranche d’âge S E X E TOTAL Masculin % Féminin % Effectif % 1-10 0 0 0 0 0 0 11-20 0 0 0 0 0 0 21-30 2 4 1 2 8 6 31-40 3 6 4 8 7 14 41-50 5 10 6 12 11 22 51-60 8 16 2 4 10 20 61-70 8 16 3 6 11 22 71-80 6 12 2 4 8 16 TOTAL 32 64 18 36 50 100 POURCENTAGE 64 36 100 Ce tableau démontre que les hommes sont plus affectés par la lombarthrose (64 %) que les femmes (36 %). La lombarthrose affecte beaucoup plus les personnes dans la tranche d’âge qui va de 31 à 80 ans. Tableau 2 : REPARTITION DES CAS SELON LES RENSEIGNEMENTS CLINIQUES R.CL EFFECTIF POURCENTAGE D 19 38 L.M. 11 22 D.M.A. 9 18 B.A. 3 6 D.G 8 16 TOTAL 50 100 En ce qui concerne les renseignements cliniques, nous constatons que la douleur domine sur les autres renseignements avec 19 cas sur 50 soit 38 %. Tableau 3 : REPARTITION DES SIGNES RADIOLOGIQUES EN FONCTION DE TRANCHES D’AGE SIGNES Rx. T R A N C H E S D’ A G E 1-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 TOTAL % P.A. - - 2 3 4 2 8 3 19 38 OST - - - 2 3 5 5 4 19 38 SCH.S.CH - - - 2 2 1 0 1 6 12 G.O.S.CH. - - 1 - 2 2 1 0 6 12 TOTAL 0 0 3 7 11 10 11 8 50 100 Parmi les signes radiologiques observés dans notre milieu d’étude, il y a prédominance des signes tels que le pincement articulaire (P.A) avec 19 cas, soit 38 % ; l’Ostéopylose avec 19 cas, soit 38 %. Ensuite, les autres ayant moins de cas tels que la géode osseuse sous-chondrale avec 6 cas sur 50, soit 12 %, la sclérose sous chondrale avec 6 cas sur 50, soit 12 % DISCUSSION En menant notre étude au Centre de Rééducation pour Handicapés Physiques, notre discussion va se baser sur les résultats obtenus par rapport à l’âge, le sexe, les signes radiologiques. . Age : les résultats de notre échantillon prouve que les personnes dont l’âge varie entre 41-50, 51-60, 61-70, sont les plus touchées par la lombarthrose avec 64 % suivie de la tranche d’âge allant de 71-80, 31-40, 21-30, avec 36 % des cas ; mais de 1-10n et 11-20 ans avec 0 % de cas. Cela corrobore avec les résultats de MAZIERES (2002) et MINCHINI et MORIACCHI (1991). Car dans leurs études, ils ont également remarqué que les sujets âgés à partir de 35 ans jusqu’au-delà sont les plus affectés par l’arthrose. . Sexe : Notre étude relève que les hommes sont plus affectés que les femmes avec 64 % des cas chez les hommes. Ces résultats corroborent à ceux de MAZIERES ( 2002), car son étude a également révélé que les hommes étaient beaucoup plus affectés que les femmes. . Signes cliniques : Notre étude a révélé que la douleur (lombqrgie) est le signe clinique le plus fréquent avec 38 % des cas. Cela corrobore les résultats de MORIACCHI et MANCHINI (1991)., car dans ces études ils ont remarqué que la lombarthrose prédomine dans 55 % des cas. . Signes radiologique : Notre étude a démontré que les signes radiologiques les plus fréquents sont l’ostéphytose et le pincement articulaire avec 38 % des cas pour chacun. En ce qui concerne la prédominance des ostéophyles, notre étude corrobore celui de MANCINI et MORIAICCHI (1991) qui ont aussi remarqué que l’ostéophyte était le signe radiologique le plus fréquent quand on est affecté par la lombarthrose. CONCLUSION Les manifestations pathologiques du rachis sont nombreuses et peuvent surtout toucher les structures osseuses ainsi que les disques intervertébraux. Dans la présente étude, nous nous sommes limités à la lombarthrose. Notre préoccupation principale était de savoir si la radiologie conventionnelle peut nous aider réellement à diagnostiquer une lombarthrose. Après avoir mené notre recherche, voici les résultats que nous avons obtenus : - le sexe masculin est le plus affecté avec 64 % des cas ; - la tranche d’âge la plus affectée est celle allant de 41 à 50 ans et de 61 à 70 ans avec 22 % des cas sur chacune ; - la lombalgie est le signe clinique le plus fréquent avec 38 % des cas ; - les signes radiologiques les plus fréquents sont le pincement articulaire et l’ostéophytose avec 19 % des cas pour chacun. Les résultats ci-haut démontrent que la radiologie conventionnelle nous aide réellement à diagnostiquer une lombarthrose et cette pathologie est plus fréquente chez les hommes âgés suite aux exercices lourds qu’ils pratiquent et du fait aussi qu’au fur et à mesure qu’on avance en âge les disques se fatiguent. Pour terminer, nous allons proposer aux autres chercheurs : - d’approfondie leurs connaissances enfin de traiter d’autres points que nous n’avons pas touchés ; - aux autorités du Centre de Rééducation des handicapés Physiques d’agrandir le service de radiologie, car il reçoit beaucoup des cas. BIBLIOGRAPHIE 1. MONNIER J.P., Préfaces de D. Doillon et H. TSCNGOLD, Pratique des techniques des radiodiagnostics, 3ème Ed., Paris, 1984, pp. 108-111 2. Grégoire R., et OERBELIN, Précis d’anatomie texe, 6ème Ed., Paris, 1962, p. 254. 3. GRITTEN Ch., et FRANCHIMONT, Arthrose clinique, Service de rhumatologie, Médecine physique et réadaptation fonctionnelle, Université de Liège, 2002, pp. 65-66, 72-73. 4. ORLOTT S., Examens techniques de l’arthrose, Service de rhumatologie et Médecine physique, Hôpital universitaire de Brugman (ULB-VUB), Bruxelles, 2004, pp. 132-133. 5. ROUVIERE H., Atlas : Aide-mémoire d’Anatomie, 2ème Ed., Paris VI, 1999, p. 197. 6. CAHEN P., Anatomie descriptive avec éléments de physiologie, Paris, 1940, p. 23.

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